葉 霞，王芬芬

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 眼別 64例(64眼)眼球破裂傷，右眼31例，左眼33例，均為單眼外傷。

1.1.2 性別與年齡 以青壯年多見，男性明顯多于女性。男56例，女8例，男女比例7:1，年齡12～67歲，其中18～40歲52例，占81%。

1.1.3 致傷原因 鋼絲、刀片、玻璃等銳器傷19例(29.7%)，啤酒瓶蓋、爆竹炸傷12例(18.7%)，拳擊及棍棒等致傷17例(26.6%)，車禍傷4例(6.2%)，鐵塊及石塊濺傷10例(15.6%)，其他2例(3.1%)。

1.1.4 職業(yè)分布 農(nóng)民27例(42.1%)居第一位，其次為工人14例(21.9%)，學(xué)生9例(14.1%)，軍人12例(18.7%)，其他2例(3.1%)。

1.1.5 裂傷程度 根據(jù)患眼裂傷部位、傷口大小、是否存在異物，將患眼分成3類:(1)輕度:裂傷發(fā)生于角膜或前部鞏膜，無裂口或裂口小且閉合良好;(2)中度:存在裂口且裂口閉合不良或傷口邊緣不整齊甚至缺損，無或少量玻璃體脫出，無視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫出。(3)重度:存在較大傷口且傷口哆開，并伴視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及玻璃體大量脫出［1］。64例中輕度20例(31.2%)，中度29例(45.4%)，重度15例(23.4%)，其中角膜破裂傷43例，鞏膜破裂傷16例，伴虹膜脫出32例，前房積血21例，晶狀體渾濁、脫位、碎裂25例，玻璃體脫出6例，玻璃體積血渾濁3例，視網(wǎng)膜脫離3例，眼內(nèi)異物6例。

1.1.6 就診時間及視力 從傷后到來院就診，最短為20 min，最長為5 d，一般在傷后4～8 h到醫(yī)院，就診時間不規(guī)律。入院時無光感2例，有光感2例，視力＜0.05者33例，0.05～0.2者12例，＞0.2者15例。

1.2 治療方法

本組2例裂傷傷口小于3 mm，對合良好無組織嵌頓，僅行單純加壓包扎，有前房積血者采取半臥位，加壓包扎，限制活動，3 d內(nèi)口服或注射止血藥，高血壓患者服用降壓藥。62例患者均于受傷后急診行顯微下眼球破裂傷創(chuàng)口探查縫合術(shù)，并根據(jù)需要施行一期或二期白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)和(或)視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)。所有手術(shù)均采用等量2%鹽酸利多卡因加0.75%布比卡因混合液做球后阻滯麻醉，按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，妥布霉素沖洗液反復(fù)沖洗患眼。探查角膜及鞏膜傷口，在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口，傷口均采用間斷縫合。對于球結(jié)膜下高度隆起、大范圍的血腫應(yīng)仔細(xì)探查鞏膜傷口，水腫、出血的球結(jié)膜易遮蓋鞏膜裂口，探查時剪開球結(jié)膜以暴露鞏膜裂口，一旦發(fā)現(xiàn)鞏膜裂口，應(yīng)探查至裂口端，尤其是直肌下及后部鞏膜裂傷。對于可以保留的葡萄膜進(jìn)行沖洗還納，排出前房積血并注入粘彈劑形成前房，對于時間長、污染重、無法回復(fù)的葡萄膜和脫出的玻璃體一起剪除［2］。晶狀體破裂者，在先縫合角膜及鞏膜創(chuàng)口后，如發(fā)現(xiàn)晶體已從創(chuàng)口脫出，則應(yīng)順勢娩出晶體，并注入粘彈劑維持前房。如晶體在原位，前囊膜已破裂者，則前房注入粘彈劑，環(huán)形或開罐式撕囊，根據(jù)患者晶狀體核的硬度，選擇吸除皮質(zhì)或摘出晶狀體皮質(zhì)及核，注吸前房粘彈劑，觀察傷口閉合及前房形成狀況，必要時將對合不整齊或松動處拆除后重新縫合。術(shù)畢球結(jié)膜下注射妥布霉素、地塞米松。依據(jù)患者術(shù)后視力情況，二期植入人工晶體。對累及后段的眼球穿通傷，均一期清創(chuàng)縫合角膜及鞏膜創(chuàng)口，維持眼球完整性，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步行二期玻璃體及視網(wǎng)膜手術(shù)。

2 結(jié)果

本組64例經(jīng)治療，傷口均甲級愈合。

輕度裂傷20例患者中2例經(jīng)加壓包扎后傷口愈合良好，無并發(fā)癥。其余18例僅行顯微下角膜或鞏膜裂傷縫合術(shù)，術(shù)后眼壓均在正常范圍，傷口愈合良好，視力均明顯提高。中度裂傷29例患者來院時均可見前房消失或明顯變淺，裂口處見組織嵌頓，其中11例患者行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)，16例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)加白內(nèi)障摘除術(shù)，另2例患者行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)加白內(nèi)障摘除術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，少量玻璃體溢出，給予一期玻璃體剪切術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，眼壓在正常范圍。中度裂傷患者術(shù)前視力均嚴(yán)重受損，術(shù)后視力及術(shù)后矯正視力均得到不同程度提高。

重度裂傷15例患者1眼為前部鞏膜裂傷至后部鞏膜，給予顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)，因裂傷部位靠后，縫合困難，術(shù)后眼壓較低，于術(shù)后2 d轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步手術(shù)，其余14例因伴有視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血，均于我院行一期手術(shù)，維持眼球密閉和完整后，術(shù)后1周轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行二期手術(shù)，其中7例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)，7例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)加白內(nèi)障摘除術(shù)。重度組患者傷口愈合可，但眼壓均低于正常值，術(shù)后視力提高欠佳。64例患者治療前后視力對比詳情見表1。

表1 64例眼球破裂傷治療前后視力對比(眼數(shù))

3 討論

本組病例男性明顯多于女性，男女比例為7∶1，這與男性所從事的工種及性格特征有關(guān)，左右眼發(fā)病無明顯差異，發(fā)病年齡多集中在青壯年及兒童，青壯年多在工作中受傷，尤其以農(nóng)民工為主，這與勞動者從事危險因素較高的工種有關(guān)，也與安全意識淡薄，未主動采取防護(hù)措施密切相關(guān)。本組病例中軍人12例，其中10例為作業(yè)和訓(xùn)練中受傷，2例因打球等受傷。軍人作為高風(fēng)險職業(yè)人群，更應(yīng)加強針對眼外傷的宣傳和防護(hù)教育，針對造成損傷的原因采取必要的防護(hù)措施，對新上崗人員加強職業(yè)培訓(xùn)和實踐指導(dǎo)，提高安全防范意識。本組8例患者為少兒，以意外傷害多見，因其處于活潑好動的年齡，喜歡追逐打鬧，安全意識差，因而容易受傷，因此應(yīng)加強安全意識的教育，加強鞭炮等爆炸物和刀、剪等銳器的管理，避免玩耍中受到意外傷害。

影響眼外傷預(yù)后的因素有很多，主要取決于傷情的輕重和傷后搶救是否及時正確［3］。在Kuhn等［6］提出的眼外傷積分評價中，影響傷眼預(yù)后的因素包括初診視力、穿孔傷、視網(wǎng)膜脫離等，眼球破裂傷處理必須爭分奪秒，盡早清創(chuàng)縫合，既可防止感染、又可明確傷情，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。

裂傷傷口的處理:原則上傷口縫合越早越好，應(yīng)爭取在24 h內(nèi)縫合，早期角膜水腫較輕，容易縫合。超過24 h角膜組織水腫加重，縫合和結(jié)扎縫線時易豁開角膜組織，造成傷口的滲漏，前房形成困難，并繼發(fā)虹膜粘連等一系列并發(fā)癥。長時間的開放傷口，會加重眼內(nèi)組織反應(yīng)，增加眼內(nèi)感染的幾率。探查傷口之前應(yīng)先嚴(yán)格清潔傷口，對于小于3 mm、對合良好、無組織嵌頓的角膜傷口，可以不予縫合，僅加壓包扎，亦可取得良好預(yù)后。在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口?？p線均采用間斷縫合，注意間距均等，縫合角膜要深達(dá)基質(zhì)層2/3以上，防止哆開。創(chuàng)口兩側(cè)的距離和深度應(yīng)相等，接近角膜中央?yún)^(qū)處應(yīng)盡量避免縫線，結(jié)扎縫線時張力不宜過大。應(yīng)用顯微器械操作應(yīng)輕柔，盡可能保持眼球在原位狀態(tài)下關(guān)閉傷口，縫合準(zhǔn)確、嚴(yán)密，觀察前房是否形成良好，傷口有無滲漏。對鈍挫傷的患眼，更應(yīng)仔細(xì)探查，以防遺漏。鞏膜裂傷口縫合應(yīng)根據(jù)位置是否累及視網(wǎng)膜而決定是否需冷凝及外墊壓。

前房積血的處理:伴有前房積血的患眼采取半臥位，加壓包扎，口服或注射止血劑，止血劑的應(yīng)用時間不宜過長，觀察前房無新鮮出血時便可停藥，一般3 d以內(nèi)，長期使用止血劑可能在前房形成凝血塊，延緩前房積血的吸收。散瞳劑雖有助于眼的休息，減輕充血，預(yù)防虹膜后粘連，但對于瞳孔撕裂者可使小梁網(wǎng)引流減少，虹膜吸收面減小，甚至引起繼發(fā)性青光眼?？s瞳劑可使房角開放，擴大虹膜隱窩，有利于前房血液的吸收，但可加重虹膜后粘連及刺激癥狀，且對虹膜根部離段有害，在積血的情況下很難判定虹膜離段，因此一般不主張縮、散瞳。

晶狀體損傷的處理:眼球破裂傷時往往伴有晶狀體的損傷和脫位，對于從創(chuàng)口脫出的晶狀體應(yīng)順勢娩出，并注入粘彈劑維持前房。對于外傷性白內(nèi)障，晶狀體破裂且嵌于創(chuàng)口，在行角鞏膜破裂傷縫合時，先清除破碎的晶狀體皮質(zhì)，再行縫合。晶狀體渾濁較輕且有一定視力者或晶狀體渾濁而囊膜完整者，一期可暫不行手術(shù)，待角膜傷口閉合后行二期手術(shù)。

對累及后段的眼球穿通傷，多采用二期手術(shù)處理，首先給予正確的傷口初期修復(fù)，避免傷口內(nèi)組織的嵌頓。在第一時間閉合裂傷極為重要，既可以防止感染，又可明確傷情，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。對于嚴(yán)重的眼球破裂傷，以往的觀點認(rèn)為對傷眼的摘除可預(yù)防交感性眼炎，但隨著顯微技術(shù)的提高，皮質(zhì)類固醇及抗生素藥物的廣泛使用，使眼球破裂傷的療效大大提高，交感性眼炎的發(fā)生大大降低。不能以患者是否存在光感來決定是否放棄或摘除眼球，在嚴(yán)重眼球破裂傷中有多種因素可綜合導(dǎo)致患眼失去光感［4］，如前房嚴(yán)重積血、玻璃體出血積血、視網(wǎng)膜血供障礙等，如果輕易決定摘除眼球，將使患者喪失恢復(fù)一定視力的機會［5］。即便失去視力，也可保持眼外形，增加患者的接受度。

在眼球破裂傷患者的診治中要縝密探查，尤其是眼壓異常者檢查更為重要。在本組病例中，部分眼球鈍挫傷患眼，未發(fā)現(xiàn)角膜或角鞏膜緣部的裂傷，但經(jīng)術(shù)中探查，可發(fā)現(xiàn)隱蔽的中后部鞏膜裂傷，對有球結(jié)膜下出血水腫并伴眼壓降低的患眼尤其要高度警覺。

眼球破裂傷的患者治療越及時，視功能恢復(fù)越好。64例患者出院時大多數(shù)視力有不同程度的提高，但仍有16例視力低于0.05，致盲率25%，入院時視力低于0.05者37例，經(jīng)治療后21例患者脫盲，脫盲率56.8%。因此眼球破裂傷后，如能及時正確治療，可使大多數(shù)患者視力提高，降低致盲率。

眼外傷的防治工作，不僅是眼科醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，也是一項重要的社會工作，必須引起足夠重視，防治眼外傷的關(guān)鍵是預(yù)防，要向全社會宣傳防治眼外傷的重要性，加強安全防范措施，同時提高眼科醫(yī)生一期處理水平，使患者能獲得及時、正確的治療，盡量減少感染、致盲等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］田彥杰.眼球破裂傷的手術(shù)治療［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，12(25):534-536.

［2］李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:847-857.

［3］王永淑.機械性眼外傷分類系統(tǒng)對閉合性眼外傷預(yù)后判斷的價值［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32:267-270.

［4］陳吉婷，李學(xué)喜，王志軍.機械性眼外傷后無光感眼的手術(shù)治療分析［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(5):475-478.

［5］宋哲，高穎，韋企平.眼球破裂傷手術(shù)治療臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2010，12(10):2400-2401.

［6］Kuhn E，Morris R，Witherspoon CD，et al.A startdardized classification of ocular trauma［J］.Ophthalmology，1996，103(3):240-243.

(本文編輯:彭潤松)