薛海萍，張?jiān)粕剑?璇，徐 濤，楊 克，付萬襲

近年來，隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)發(fā)病率、致殘率、死亡率的升高，國內(nèi)外研究者對CAD以及外周大中型動(dòng)脈粥樣硬化病變與CAD病變程度進(jìn)行了深入研究。本研究采用二維彩色多普勒超聲檢測頸總動(dòng)脈(common carotid artety，CCA)、股動(dòng)脈(femoral artery，F(xiàn)A)的內(nèi)中膜厚度(intima-medial thickness，IMT)和粥樣硬化斑塊，并利用CCA和FA的IMT的 ROC曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)對CAD進(jìn)行預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選擇2010年1月至2013年2月

在我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CAD患者90例，其中男56例，女 34例，年齡42～86歲，平均年齡(63.0±10.6)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為3組，輕度狹窄組:狹窄程度50%～70%，24例;中度狹窄組:狹窄程度71%～90%，45例;重度狹窄組:狹窄程度＞90%，21例。對照組50例，為同期在我院體檢中心體檢的健康志愿者，其中男25例，女25例，年齡50～82歲，平均年齡(60.8±7.6)歲，排除高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史、慢性腎衰、本人及家屬心血管病病史。

1.2 超聲檢查 采用Philips IU22彩色超聲診斷儀，超寬頻變頻探頭，頻率7.0～9.0 MHz。檢測CCA時(shí)，探頭置于頸前外側(cè)，多切面掃查，清晰顯示CCA全程，觀察血管的形態(tài)學(xué)特征，如管腔大小、管壁回聲、有無粥樣硬化斑塊，于CCA分叉近心端約1.0～1.5 cm處每隔0.5 cm測量IMT，連續(xù)測3次，計(jì)算平均值。以IMT＜0.08 cm為正常;IMT≥0.08 cm為內(nèi)膜增厚;IMT＞0.15 cm、局部內(nèi)膜表面隆起、凸向管腔者為粥樣斑塊。檢測FA時(shí)，以股淺、深動(dòng)脈分叉近心端1.0～1.5 cm處作為測量點(diǎn)，檢測方法、觀察內(nèi)容與CCA基本相同。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分［1］:采用斑塊數(shù)量與管腔狹窄程度相結(jié)合進(jìn)行綜合評估:0分:未探及斑塊;1分:無論左側(cè)或右側(cè)，僅探及1個(gè)斑塊，其厚度小于管徑30%;2分:無論左側(cè)或右側(cè)，1個(gè)斑塊，其厚度相當(dāng)于管徑30%～50%，或多個(gè)斑塊，其小于管徑的3O%，均未造成管腔明顯狹窄;3分:或1個(gè)斑塊，大于管徑的50%，或多個(gè)斑塊，其中1個(gè)徑線在管徑的30%～50%，部分造成管腔狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用R0C曲線［2-3］評價(jià)CCA-IMT和FA-IMT對冠心病的預(yù)測價(jià)值時(shí)采用Swets標(biāo)準(zhǔn):AUC在0.5以下:說明該檢查手段沒有診斷價(jià)值;AUC在0.5～0.7之間:有較低準(zhǔn)確性;AUC在0.7～0.9之間:有一定的準(zhǔn)確性;AUC在0.9以上:有較高準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 各組間頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈硬化程度比較 與對照組相比，CAD組兩側(cè)CCA和FA的IMT、斑塊檢出率、斑塊數(shù)目、斑塊積分明顯增高(P＜0.01)，CAD 3組間的IMT、斑塊檢出率、斑塊數(shù)目、斑塊積分隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加而增加。見表1、表2。

表1 各組間雙側(cè)CCA和FA的IMT測值比較(cm，±s)

表1 各組間雙側(cè)CCA和FA的IMT測值比較(cm，±s)

注:RCCA:右側(cè)頸總動(dòng)脈，LCCA:左側(cè)頸總動(dòng)脈，RCFA:右股總動(dòng)脈，LCFA:左股總動(dòng)脈。與上一組相比較aP＜0.05

RCCA LCCA RCFA LCFA對照組 50 0.071±0.007 0.072±0.007 0.079±0.008 0.08組別 例數(shù)0±0.009輕度狹窄組24 0.085±0.010a0.087±0.011a0.092±0.012a0.098±0.012a中度狹窄組45 0.093±0.010a0.096±0.010a0.106±0.013a0.112±0.011a重度狹窄組21 0.110±0.011a0.113±0.020a0.120±0.011a0.122±0.010a

表2 各組CCA和FA的斑塊情況

2.2 IMT對冠心病的預(yù)測

CCA-IMT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄程度的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.874，P＜0.01，95%可信區(qū)間(0.816，0.923)，臨界值為0.0835 cm，敏感性為64.4%，特異性為94%。FAIMT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄程度ROC的AUC為0.802，P＜0.01，95%的可信區(qū)間(0.731，0.874)，臨界值為0.0925 cm，敏感性為65.6%，特異性為94.0%。

2.3 粥樣斑塊對冠心病的預(yù)測

粥樣斑塊按照上述方法計(jì)算，CCA斑塊預(yù)測CAD的敏感性為71.1%，特異性為94.0%，結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.7，P＜0.01);FA斑塊預(yù)測CAD的敏感性為83.3%，特異性為94.0%，結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.05，P＜0.05);頸動(dòng)脈斑塊與股動(dòng)脈斑塊聯(lián)合預(yù)測CAD的敏感性為96.6%，特異性為90.0%，結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.125，P＞0.5)。即CCA和FA斑塊聯(lián)合預(yù)測CAD其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果更貼近。

3 討論

近年來，國內(nèi)外超聲界在研究CAD的心臟形態(tài)和功能基礎(chǔ)上，又對外周大血管如CCA、FA進(jìn)行了研究，結(jié)果表明IMT和粥樣硬化斑塊與CAD之間有明顯的關(guān)聯(lián)性，從而將IMT和粥樣硬化斑塊視為判斷CAD的替代標(biāo)志［4-5］。雖然從病理學(xué)上講，CCA、FA與冠狀動(dòng)脈受制于同樣的危險(xiǎn)因素，發(fā)生的硬化性病理改變過程較為一致，但冠狀動(dòng)脈的部位和走行不易探測，常通過冠狀動(dòng)脈造影等侵入性檢查方法對病變進(jìn)行診斷，而CCA和FA位置表淺、走行平行于體表，超聲易于探測、可重復(fù)檢查，故超聲已成為一種簡便、無創(chuàng)、能準(zhǔn)確判斷早期動(dòng)脈粥樣硬化的常規(guī)檢查技術(shù)，并可作為觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的窗口，通過超聲對CCA和FA的評價(jià)，進(jìn)而間接了解冠狀動(dòng)脈以及全身其他動(dòng)脈的病變情況。因此，超聲在觀察動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，在心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和療效判定方面起到了重要作用。

ROC曲線的基本思路源于統(tǒng)計(jì)學(xué)決策理論，具有許多優(yōu)點(diǎn):首先，ROC曲線不固定分類值，允許中間狀態(tài)的存在，利于使用者結(jié)合專業(yè)知識，權(quán)衡漏診與誤診的影響，選擇最佳臨界點(diǎn)作為診斷參考值;其次，ROC曲線將診斷的敏感性和特異性以曲線形式結(jié)合在一起，曲線越凸越接近左上角，表明其診斷價(jià)值越大，具有直觀性，利于不同診斷指標(biāo)間的比較。同時(shí)AUC可評價(jià)診斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性，即AUC越大準(zhǔn)確性越高，AUC越接近0.5，準(zhǔn)確性越差。

綜上，CCA和FA的IMT對CAD診斷有一定的準(zhǔn)確性。通過粥樣斑塊的檢出率預(yù)測CAD的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值也與國內(nèi)外報(bào)道一致，即CCA和FA的IMT和粥樣斑塊檢出率可準(zhǔn)確預(yù)測冠心病。

［1］Gianaros TJ，Peter J，Bleil ME，et al.Is cardiovascular reactivity associated with atherosclerosis among hypertensives［J］?J Hypert，2002，40(5):742-747.

［2］張克堅(jiān)，楊振華.應(yīng)用ROC曲線圖評價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床準(zhǔn)確性［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，1999，17(2):66-68.

［3］張克堅(jiān)，楊振華.應(yīng)用ROC曲線圖評價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床準(zhǔn)確性(續(xù))［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，1999，17(3):189-191.

［4］劉志敏，黃碧霞，古泉輝.超聲檢測頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度在心腦血管疾病中的價(jià)值［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(31):54-55.

［5］周莉，姜靜.超聲評價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及粥樣斑塊與冠心病的關(guān)系［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(1):142-143.