賈垂明 劉志強 梁 歡 劉愛春

1 病例報告

患者 女，23歲。主因間斷發(fā)熱1年余，加重10 d，于2012年8月10日入院。1年前患者于蚊蟲叮咬后，叮咬部位出現(xiàn)水泡伴發(fā)熱，體溫最高達40℃，不伴寒戰(zhàn)及瘙癢。體溫3～4 d后自行降至正常。1年中，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。10 d前患者于蚊蟲叮咬后癥狀加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。白細胞（WBC）23.6×109/L，淋巴細胞（Lym）17.3×109/L，超聲提示后腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大直徑16 mm，為進一步診治入住我院。發(fā)病前2年因全血細胞減少，脾大，行脾切除術(shù)，術(shù)后病理為淤血性改變。入院查體：體溫36.7℃，脈搏106次/min，呼吸18次/min，血壓99/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無貧血外觀，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，心肺未聞及異常。腹軟，肝肋下未及，左上腹部見一長約20 cm弧形術(shù)痕。實驗室檢查：WBC 30.1×109/L，Lym 25.8×109/L，血紅蛋白（Hgb）113 g/L，血小板（PLT）436×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）44 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）52 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）376 U/L。骨髓穿刺涂片示有核細胞增生明顯活躍，原始淋巴細胞高度增生，原幼淋巴細胞占45.5%，該細胞體積大，核染色質(zhì)較細，核仁模糊，1～3個，胞漿藍色，部分胞漿內(nèi)有蜂窩樣空泡，少數(shù)細胞漿中含少量嗜苯胺藍顆粒，見圖1。流式細胞術(shù)結(jié)果顯示：CD56、CD2、CD16、CD7陽性，CD57、CD3、CD5、CD10、CD19、CD22、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34均陰性，部分表達CD38。染色體：正常核型46，XX。EB病毒檢測IgG、IgM陽性，EB病毒DNA陰性，鐵蛋白＞2 000 μg/L。胸部CT示縱隔、心肺未見異常。腹部CT示后腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，直徑均小于1 cm，脾缺如，肝膽胰未見異常。入院診斷：侵襲性NK細胞白血?。ˋNKL），給予CHOP-L（長春新堿2 mg，第1天，阿霉素80 mg，第1天，環(huán)磷酰胺1 200 mg，第1天，潑尼松100 mg，第1～5天，天冬酰胺酶1萬IU，第2～6天）化療。化療后患者無發(fā)熱。血常規(guī)：WBC 10.9×109/L，Lym 9.3× 109/L，Hgb 105 g/L，PLT 237×109/L。應(yīng)用阿霉素后患者出現(xiàn)陣發(fā)性室早，此后給予L-COP方案化療2周期，患者出現(xiàn)肝功能損傷，持續(xù)發(fā)熱，最高體溫達39.4℃，經(jīng)血培養(yǎng)及影像學(xué)檢查排除感染，考慮疾病進展，給予甲氨蝶呤及阿糖胞苷治療?；熯^程中患者出現(xiàn)低血容量性休克，未完成化療。出院后2個月于家中出現(xiàn)腹瀉、消化道出血而死亡。

圖1 侵襲性NK細胞白血病患者骨髓涂片（瑞特-吉姆薩染色，×400）

2 討論

侵襲性NK細胞白血病是以NK細胞系統(tǒng)性增殖為特征的惡性腫瘤。以往認(rèn)為是大顆粒淋巴細胞白血病的一種亞型，較罕見，在淋巴系統(tǒng)腫瘤中所占比例不足0.1%[1]。該病多發(fā)生于亞洲人群，發(fā)病高峰為少年和青壯年，男女之間發(fā)病率無明顯區(qū)別。第二個發(fā)病高峰為50～70歲患者，女性發(fā)病率高于男性。其發(fā)病與EB病毒感染密切相關(guān)，約半數(shù)以上的患者可以檢測出EB病毒感染。有回顧性研究顯示EB病毒陰性ANKL所占比例＜20%[2]。大部分患者可有發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降等癥狀。

NK細胞腫瘤患者預(yù)后較差主要與NK細胞具有對多種化療藥物耐藥的P糖蛋白有關(guān)?，F(xiàn)已知其對多柔比星及長春新堿耐藥，所以CHOP及含有蒽環(huán)類藥物治療方案對于ANKL效果不顯著。而甲氨蝶呤及左旋門冬酰胺酶被證實具有抗NK細胞腫瘤活性[3]。Yamaguchi等[4]應(yīng)用地塞米松、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶及依托泊苷組成的SMILE方案治療NK細胞腫瘤，Ⅰ期及Ⅱ期臨床試驗證明療效較好，但血液學(xué)毒性比較明顯。由于大部分ANKL患者確診時身體條件差，無法耐受SMILE化療，所以初診患者可以給予以門冬酰胺酶及激素為主方案，待患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)再給予SMILE化療。高劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植或異基因移植有可能取得較好的療效。Ishida等[5]發(fā)現(xiàn)造血干細胞移植較化療能明顯延長ANKL患者總生存期。

本例患者骨髓及免疫分型及外周血均支持其為ANKL，初始化療后效果明顯，后期出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱及便血，考慮疾病進展出現(xiàn)腸道侵犯，導(dǎo)致多器官功能衰竭進而死亡。此患者預(yù)后差與其基礎(chǔ)狀態(tài)降低，初期無法耐受高強度化療有一定關(guān)系。

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