孫成宏，陳 迪，王 斌

通降和胃法治療胃食管反流病臨床效果的meta分析

孫成宏，陳 迪，王 斌

目的運(yùn)用meta分析方法系統(tǒng)分析、比較中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流病的臨床效果。方法 收集1990年1月—2014年2月發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，利用Revman 5．2分析軟件對(duì)療效、不良反應(yīng)進(jìn)行meta分析。結(jié)果 本研究共納入14篇文獻(xiàn)，綜合Jadad得分2．5～3.0分，包括1703例胃食管反流病。meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)治療胃食管反流病的效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療(合并RR=1．17，95%CI:1．12 ～1．22，P ＜0.01)，但兩種療法不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并 RR=0．24，95%CI:0．04～1．52，P＞0.05)。結(jié)論 中醫(yī)通降和胃法治療胃食管反流病的效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，兩種療法安全性相當(dāng)。

胃食管反流病;中醫(yī)治法;中西醫(yī)學(xué)比較研究;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);meta分析

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是上消化系統(tǒng)常見疾病之一，常合并反流性食管炎(reflux oesophagitis，RO)［1］。GERD 易反復(fù)發(fā)作，同時(shí)作為一種心身疾病影響人們的生活質(zhì)量，其并發(fā)癥Barrett＇s食管屬于癌前病變，其合并食管腺癌比率較一般人群高30%以上［2］。對(duì)于本病的診治越來越受到消化學(xué)界的重視，但目前該病發(fā)病機(jī)制并未完全清楚，西藥療效尚不能令人滿意，常用的藥物如抑酸劑可以減少食管酸暴露，加快食管炎的愈合，但治療本病存在局限，且復(fù)發(fā)率高［3］。近年來，GERD中醫(yī)藥治療及研究的報(bào)道較多，中藥具有多靶點(diǎn)、多途徑作用機(jī)制，治療有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在自身局限性［4］。在中醫(yī)分型上該病屬中醫(yī)胃脘痛范疇，辨證多屬肝膽郁熱化火犯胃，胃氣上逆，故治療GERD必須抓住“通降”之關(guān)鍵，方能切中病機(jī)，取得“和胃”之療效。有關(guān)通降和胃法治療GERD的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但缺乏大樣本、多中心的研究報(bào)道。本文采用meta分析方法，對(duì)所收集的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析、評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步指導(dǎo)GERD的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集 本研究文獻(xiàn)主要來源于PubMed、EMbase、Medline和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(EBMR)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，為1990年1月—2014年2月正式發(fā)表的文獻(xiàn)。采用主題詞檢索，檢索詞為:“中醫(yī)”或“Traditional Chinese medicine”;“胃食管反流病”、“反流性胃炎”、“反流性食管炎”、“gastroesophageal reflux disease”或“reflux gastritis”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);②納入的研究文獻(xiàn)至少包括療效評(píng)定、不良反應(yīng)中的任何一項(xiàng)指標(biāo);③具有詳細(xì)的療效、不良反應(yīng)研究數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①研究內(nèi)容不同時(shí)包括“通降和胃療法”與“西醫(yī)治療”療效的比較，如單純中醫(yī)治療、對(duì)照組非西醫(yī)治療等;②研究中病例少于10例;③療效、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)較少，不能滿足meta分析要求;④綜述、摘要、會(huì)議論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取研究需提取信息 包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、兩組療效指標(biāo)及不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)。定量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示;定性資料以例數(shù)表示。兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取結(jié)果不一致時(shí)，需協(xié)商解決。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀全部消失，胃鏡檢查基本正常，幽門無膽汁反流，黏液池清;顯效:臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失，胃鏡檢查黏膜糜爛消失，充血水腫明顯減輕，膽汁反流明顯減少，黏液池清;有效:臨床主要癥狀部分消失或好轉(zhuǎn)，胃鏡檢查糜爛消失，黏膜充血水腫減輕1/2以上，膽汁反流亦減少，黏液池略混濁;無效:治療前后臨床癥狀及胃鏡檢查無變化，甚至加重［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。療效等定性指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)比(relative risk，RR)和95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量。其余定量資料指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)平均差(standardized mean difference，SMD)作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法及I2統(tǒng)計(jì)量。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選用相應(yīng)的合并方法:若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P≥0．1)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P＜0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用 Begg＇s檢驗(yàn)、Egger＇s 檢驗(yàn)及漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 此次研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)42篇。經(jīng)過通讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除28篇，最終納入 14篇文獻(xiàn)［6-19］，包括 GERD 1703例。其中，采用中醫(yī)治療者862例，作為治療組;采用單純西醫(yī)治療者697例，作為對(duì)照組(表1)。治療組采用通降和胃的中成藥或湯劑進(jìn)行治療，對(duì)照組主要采用奧美拉唑、雷米替丁、鋁碳酸鎂等抗酸藥物進(jìn)行治療。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究納入的14篇文獻(xiàn)中，12項(xiàng)研究均采用隨機(jī)分組的方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，其中3項(xiàng)研究提及采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組［12，14，18］(表 1)，因中醫(yī)治療與西醫(yī)治療用藥差異顯著，未研究采用盲法。2項(xiàng)研究提及患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而脫落［12，14］。全部納入的文獻(xiàn)綜合Jadad得分為2．5～3.0分，屬中、低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效:納入的14篇文獻(xiàn)均對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行比較。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究間不存在顯著異質(zhì)性(χ2=16．98，P=0．20;I2=23%)。因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行RR的估計(jì)，合并RR=1．17(95%CI:1．12 ～1．22)，檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7．01，P ＜0.01，圖1)。結(jié)果表明，中醫(yī)通降和胃法治療與西醫(yī)治療GERD的臨床效果存在顯著差異。

2.3.2 不良反應(yīng):納入研究中，僅有4篇文章報(bào)道了不良反應(yīng)情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(χ2=7．28，P=0．06;I2=59%)。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并RR的估計(jì)，合并RR=0．24(95%CI:0．04 ～1．52)，檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1．51，P=0．13，圖 2)，中醫(yī)治療GERD的不良反應(yīng)發(fā)生率與西醫(yī)治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 發(fā)表偏倚 采用Begg＇s檢驗(yàn)和 Egger＇s檢驗(yàn)對(duì)各納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，各納入文獻(xiàn)均不存在顯著的發(fā)表偏倚(Begg＇s檢驗(yàn):Z=1.04，P=0．301;Egger＇s 檢驗(yàn):t=2．18，P=0.05)。從漏斗圖(圖3)可以看出，左右基本對(duì)稱分布，說明各研究間不存在顯著發(fā)表偏倚。

表1 14篇中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的基本特征

圖1 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻(xiàn)臨床療效meta分析

圖2 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻(xiàn)不良反應(yīng)meta分析

3 討論

臨床治療GERD的藥物主要包括抑酸藥和促動(dòng)力藥［20］，通過減少胃酸分泌、促進(jìn)食管運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)食管括約肌收縮壓力、恢復(fù)胃動(dòng)力，從而促進(jìn)臨床癥狀消失、黏膜愈合。雖然抑酸藥等是GERD主要治療藥物，但停藥后常導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，長期維持治療也給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和一些嚴(yán)重不良反應(yīng)，如骨折［21］、腸道菌群失調(diào)［22］等，甚至增加急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)［23］。目前，中醫(yī)治療GERD是通過通降和胃的方法［24］。關(guān)于中醫(yī)治療與西醫(yī)治療GERD療效比較的研究較多，但缺乏大樣本研究。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)中醫(yī)治療與西醫(yī)治療GERD的臨床效果進(jìn)行綜合比較。

圖3 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻(xiàn)的偏倚性分析

本研究meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)通降和胃法治療GERD的短期效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。可以看出，采用中醫(yī)辨證可以提高療效［25］。納入文獻(xiàn)中中醫(yī)治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為胃腸道不適、惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1．92%(4/208)，而對(duì)照組(西醫(yī)治療)不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)13．86%(23/166)，明顯高于治療組，個(gè)別病例由于不良反應(yīng)較嚴(yán)重而退出治療。但meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療和西醫(yī)治療不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著差異。

本研究存在以下局限性:①納入研究均為小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，沒有多中心研究，增加了出現(xiàn)偏倚的可能性;②各文獻(xiàn)缺乏對(duì)隨機(jī)分配方案、隨訪等描述，可能影響meta分析結(jié)果的可靠性。因此，今后設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床試驗(yàn)時(shí)需根據(jù)以上問題進(jìn)行改進(jìn)。

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Traditional Chinese Medicine Tongjiang Hewei Therapy in Treatment of Patients with Gastroesophageal Reflux Disease:A Meta-analysis

SUN Cheng-hong1，CHEN Di2，WANG Bin3(1．Departmentof Pharmacy，Bethune International Peace Hospital of PLA，Shijiazhuang 050082，China;2．Medical Insurance Office，Guang＇anmeng Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China;3．Institute of Basic Chinese Medical Sciences，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo compare the effects of traditional Chinesemedicine and westernmedicine in treatment of gastroesophageal reflux disease(GERD)usingmeta analysis．MethodsRelevant literature published during January 1990 and February 2014 was random ly selected and evaluated．Themeta analysis of efficacy and adverse reactions were performed with RevMan 5．2 software．ResultsA total of 14 RCTs(randomized clinical trial)including 1703 patients with GERD with a score of2．5 －3.0 Jadad points，were recruited in this study．Themeta-analysis indicated that the efficacy of traditional Chinesemedicine was significantly better than that of western medicine in treatment of GERD(combined RR=1．17，95%CI:1．12 －1．22，P ＜ 0．01)，but the difference in incidence rate of adverse reactions between traditional Chinesemedicine and westernmedicinewas not statistically significant(combined RR=0．24，95%CI:0．04 －1．52，P ＞0．05)．ConclusionTraditional Chinesemedicine of Tongjiang Hewei therapy in treatmentof GERD shows better efficacy compared with that ofwesternmedicine treatment，but the two treatments have the similar scores of safety．

Gastroesophageal reflux disease;Therapeuticmethod;Comparative research on traditional Chinese medicinewith westernmedicine;Randomized controlled trial;Meta-analysis

R573．9;R195

A

2095-140X(2014)05-0054-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．015

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81202858);現(xiàn)代信息科學(xué)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(XDXX1306)

050082石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科(孫成宏);100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(陳迪);100700北京，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(王斌)

王斌，電話:13521012099;E-mail:gam_wb@hotmail．com

2014-02-06 修回時(shí)間:2014-02-28)

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