劉鹍鵬

（恩施州中心醫(yī)院口腔科，湖北 恩施445000）

無(wú)論是牙患醫(yī)治，還是口腔正畸美容，都涉及口腔科手術(shù)，牙齦周邊末梢神經(jīng)多，術(shù)中難免造成患者的疼痛和不適，因畏懼“痛”或“酸”，加之對(duì)口腔器械、手術(shù)環(huán)境的陌生和驚恐，不少人會(huì)對(duì)口腔手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮和緊張心理，患上“牙科恐懼癥”［1］。如何增強(qiáng)口腔手術(shù)中患者的安全感和舒適感是口腔外科的新課題。麻醉鎮(zhèn)痛是消除牙科畏懼癥的重要手段，過(guò)去多采用注射相關(guān)藥物，但有效性和安全性有限［2］。近年來(lái)，我們將笑氣吸入麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)引入口腔科手術(shù)治療中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 入選對(duì)象為2012年1月～2013年6月我科接受阻生齒拔除和口腔種植手術(shù)的患者共137例，男80例，女57例，年齡9～62歲，平均（36．4±7．6）歲；體重18～78kg，平均（51．8±17．56）kg。入選對(duì)象近期均無(wú)上呼吸道感染、無(wú)笑氣吸入及口腔手術(shù)禁忌癥，排除年老體弱患者、精神病患者及孕婦。隨機(jī)分為試驗(yàn)組70例和對(duì)照組67例，兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)類(lèi)別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 所有入選者治療前禁食水2小時(shí)，先進(jìn)行必要的身體檢查和評(píng)估，了解藥物過(guò)敏史，排除禁忌癥，填寫(xiě)知情同意書(shū)。

1．2．1 試驗(yàn)組 采用深圳安?？萍加邢薰镜奈腈?zhèn)痛裝置（型號(hào)AⅡ5000C），患者取半臥位，固定頭帶，鼻罩緊貼患者鼻部，參照“口腔治療中笑—氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南”［3］，術(shù)前先吸入100%純氧2～3min，然后按照滴定法吸入笑氧混合氣體，笑氣從20%開(kāi)始，每1～2min增加10%～20%，對(duì)飲酒的成年患者濃度適當(dāng)提高，直到患者感覺(jué)輕松，表情淡漠，手腳無(wú)力，眼睛迷離，口腔黏膜、四肢有麻木感或針刺感，但神智清醒時(shí)用阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，局麻藥起效后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中維持20%～30%的笑氣，笑氣吸入過(guò)程中，注意語(yǔ)言誘導(dǎo)，密切觀察并詢問(wèn)患者感覺(jué)，手術(shù)結(jié)束后停用笑氣，吸入純氧5～510min，以防止低氧血癥。

1．2．2 對(duì)照組 使用2%鹽酸利多卡因注射液（海斯藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200200768號(hào)）1．5ml進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。于麻醉起效后5min開(kāi)始手術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 生理指征 以PM－9000Express監(jiān)護(hù)儀測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1．3．2 疼痛評(píng)分 采用VAS表進(jìn)行0～10數(shù)字量化評(píng)估，即0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛。

1．3．3 鎮(zhèn)靜評(píng)分 采用 Ramsay法［4］，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒，其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 生理指征 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）變化平穩(wěn)（P＞0．05）；對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后SpO2變化平穩(wěn)（P＞0．05），但術(shù)中和術(shù)后的血壓和心率較術(shù)前有明顯變化，且顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后SBP、DBP、HR和SpO2變化（±s）Table 1 SBP，DBP，HR and SpO2before，during and after operation

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后SBP、DBP、HR和SpO2變化（±s）Table 1 SBP，DBP，HR and SpO2before，during and after operation

注：與術(shù)前相比，①P＞0．05，②P＜0．05；與對(duì)照組比較，③P＜0．05

組別 n 時(shí)間 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次／min） SpO2（×10－2）實(shí)驗(yàn)組 70 術(shù)前 111．64±5．02 81．27±6．72 80．37±4．97 98．54±2．13術(shù)中 113．87±5．18① 77．48±5．841① 81．25±5．04① 98．68±1．27①術(shù)后 112．62±5．45① 79．73±6．34① 80．69±5．48① 99．45±1．21①對(duì)照組 67 術(shù)前 110．97±6．17 80．57±7．13 79．84±5．45 99．44±1．35術(shù)中 126．58±7．56②③ 89．45±8．75②③ 91．54±6．54②③ 98．75±1．58①術(shù)后 125．81±7．02②③ 88．26±6．44②③ 88．45±6．85②③ 99．53±2．97①

2．2 疼痛評(píng)分 無(wú)論是麻醉注射時(shí)還是手術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分都顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)中兩組患者對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)Table 2 Pain degree

2．3 鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng) 麻醉后觀察，所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，對(duì)照組為（1．46±0．57）分，實(shí)驗(yàn)組為（2．84±0．65）分，雖然兩組患者都未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度，但對(duì)照組Ramsay評(píng)分明顯低于實(shí)驗(yàn)組（t＝11．357，P＜0．05），說(shuō)明鹽酸利多卡因注射液的鎮(zhèn)靜效果明顯弱于笑氣吸入。

3 討論

口腔手術(shù)中患者雖然是被動(dòng)接受治療，但患者的治療依從性依然直接影響手術(shù)效果［5］。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，口腔手術(shù)也需要追求人性化和安全化，探尋安全、高效、方便的麻醉鎮(zhèn)痛藥物和方式，以減輕患者的恐懼感，消除牙科恐懼癥，促進(jìn)患者積極就診意義重大［6］。

笑氣即一氧化二氮（Nitrous Oxide，N2O），這種無(wú)色、無(wú)刺激、帶有甜味的無(wú)機(jī)氣體能刺激β－內(nèi)啡肽系統(tǒng)而產(chǎn)生欣快感，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱［7］。有報(bào)道［8］指出，吸入30%的笑氣相當(dāng)于15mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，且使用方便，見(jiàn)效快，恢復(fù)快，吸入體內(nèi)只需要30～40s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停用后吸入純氧5min后可完全恢復(fù)正常，對(duì)心臟、血管、呼吸、腎及代謝幾乎無(wú)影響［9］；笑氣致人發(fā)笑，具有抗焦慮作用［10］。過(guò)去笑氣吸入多用于外科和婦科手術(shù)（尤其是無(wú)痛分娩），近年來(lái)，笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于口腔科手術(shù)中，其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用使之成為了“牙科恐懼癥”的克星，能確保在潔牙、拔牙、補(bǔ)牙、鑲牙、種植牙等口腔手術(shù)治療中無(wú)疼痛，牙不酸，被譽(yù)為“無(wú)痛牙科”和“舒適牙科”，在美國(guó)76．5%的牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前都是以笑氣吸入為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛手段［11］。本研究結(jié)果顯示，使用笑氣吸入的口腔手術(shù)患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中SBP、DBP和HR變化平穩(wěn)，SpO2幾乎無(wú)變化，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于鹽酸利多卡因，且受試者從兒童到老人都普遍都感到滿意，使不良感受造成的心理傷害降到最低，能更有效地維護(hù)口腔和全身健康。

值得注意的是，笑氣的主要作用在鎮(zhèn)靜和提高疼痛閾值，吸入笑氣后術(shù)中疼痛仍然存在，所以需要配合局部麻醉［12］，同時(shí)還要注意吸入量和其中的氧氣摻合量，要防止鎮(zhèn)靜過(guò)度，吸入氣體中氧氣濃度不應(yīng)低于20%，麻醉終止后，要及時(shí)吸入純氧5～10min。

阿替卡因腎上腺素注射液是一種酰胺類(lèi)局麻藥，起效快，代謝快，毒性低，無(wú)需皮試，使用方便，可控性好，本試驗(yàn)中我們將其與笑氣吸入配合使用。有報(bào)道［13］稱(chēng)，在口腔手術(shù)中使用氯普魯卡因的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果也不錯(cuò)。

4 結(jié)論

口腔手術(shù)中使用笑氣吸入既減輕了患者治療過(guò)程中的疼痛和焦慮，也降低了患者緊張壓力，解除其顧慮，提高了治療依從性，使口腔科患者在清醒、放松、舒適的狀態(tài)下配合治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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