劉巒松

（玉田縣人民醫(yī)院泌尿外科，河北 玉田064100）

我院于2008年2月～2012年5月采用經尿道等離子前列腺切除（PKRP）及氣壓彈道碎石術（TULT）一期治療前列腺增生（BPH）并膀胱結石患者33例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者33例，年齡55～83歲，平均70．2歲。病史3個月～12年。主要癥狀包括：夜尿增多，排尿困難，尿潴留，血尿。膀胱單發(fā)結石8例，多發(fā)結石25例；結石長徑＜2．0cm 21例，2．0～3．5cm 12例；BPHⅠ度（20～25g）5例，Ⅱ度（25～50g）13例，Ⅲ度（50～75g）12例，Ⅳ度（＞75g）3例。術前常規(guī)查泌尿系彩超，膀胱殘余尿量（PVR）、直腸指診、血清PSA或經超聲引導下前列腺穿刺活檢及IPSS。術前IPSS為（26．3±5．4）分，PVR（176．5±62．7）ml。27例合并高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、腎功不全、腦梗死、慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫之一種或多種。

1．2 治療方法 連續(xù)硬脊膜外腔麻醉下取膀胱截石位，鏡下觀察前列腺各葉、膀胱內結石情況，根據情況決定先處理膀胱結石或切除增生腺體。采用英國Gyrus公司的等離子切割、內窺鏡系統(tǒng)，以生理鹽水作沖洗液，壓力70～80cmH2O。選用鏟狀電切環(huán)，電切功率200W，電凝功率100W。以側葉增生為主者，在6點方向切標志溝達外包膜，沿精阜近側及側葉增生腺體前緣做環(huán)狀黏膜切開，推切法找到增生腺體與外包膜之間隙，分別逆行剝離兩側葉至膀胱頸口，使腺體如指環(huán)狀從外包膜上剝離（僅11點→2點處懸吊于膀胱頸口），最后深挖式切除被剝離的腺體。中葉顯著增生者，在5、7點處切2條標志溝達精阜近側，于精阜近側橫行切開黏膜，推切法將中葉逆行剝離至膀胱頸口，再剝離兩側葉。對于BPHⅠ度者，采用電切法（不用剜除術）。Ellik沖出組織塊。改用18F腎鏡（22．5F電切鏡鞘）行氣壓彈道碎石術，將結石碎成5mm以下碎屑，Ellik沖凈碎石屑。對于BPHⅢ～Ⅳ度者，如因出血影響視野和電切速度，行膀胱穿刺造瘺，引流灌洗液。凡行膀胱穿刺造瘺者，在氣壓彈道碎石前置入18F尿管（氣囊充水15ml）引流灌洗液，去掉穿刺針鞘，以防碎石屑從膀胱造瘺口沖出。術后留置20F～22F三腔硅膠尿管。術后膀胱沖洗，尿管留置2～3天后拔出。

1．3 觀察指標 包括手術時間、IPSS、殘余尿量和結石清除率。

2 結果

全部患者均同期完成經尿道前列腺切除和彈道碎石術，沒有輸血及電切綜合征發(fā)生。2例術后出現尿道外口狹窄。BPHⅠ度5例，采用普通電切法；BPHⅡ～Ⅳ28例，采用前列腺剜除術。手術時間57～186min，平均（93±24）min；切除前列腺重量5～88克，平均52克。術后1個月IPSS、PVR分別為（7．6±3．3）分和（15．4±6．5）ml，與術前比較差異顯著（均P＜0．01）。結石清除率100%。術后膀胱沖洗時間24～48小時，術后3～5天拔掉尿管。術后隨訪7～32個月，無膀胱結石復發(fā)。術前IPSS評分、PVR與術后1個月比較結果見表1。

表1 術前IPSS評分、PVR與術后1個月比較（±s，n＝33）Table 1 IPSS score and PVR before and 1month after operation

表1 術前IPSS評分、PVR與術后1個月比較（±s，n＝33）Table 1 IPSS score and PVR before and 1month after operation

注：與術前比較，①P＜0．01

時間 IPSS（分） PVR（ml）術前26．3±5．4 176．5±62．7術后1個月 7．6±3．3① 15．4±6．5①

3 討論

BPH并發(fā)膀胱結石發(fā)病率可達10%以上［1］，治療原則是手術除切除增生的前列腺組織外，還要去除膀胱結石。同期腔鏡治療BPH并發(fā)膀胱結石的文獻報道較多，但手術步驟常是先處理膀胱結石，然后再切除前列腺組織［2～7］。在臨床中我們發(fā)現，先處理膀胱結石，后切除增生前列腺，常不利于提高手術效率。原因：①BPH對碎石有一定影響。一些前列腺中葉增生顯著突入膀胱內，或者伴有膀胱頸明顯抬高時，不利于碎石取石操作，甚至尋找結石困難。②鏡下視野清晰度也是碎石的關鍵。鏡鞘常易引起體積大的前列腺表面黏膜出血，使視野不清，影響碎石操作，導致手術時間延長，這對年老體弱及有心肺并發(fā)癥的高?；颊咴黾恿耸中g風險。為此，我們術中依情況采用如下處理方法：①如膀胱結石數量少，體積小（＜1．5 cm），鏡下視野清晰，操作方便時，可先碎石取石，再行前列腺切除。②對前列腺體積大、黏膜易出血、中葉增生明顯突入膀胱內、膀胱頸抬高等碎石操作困難時，先切除前列腺組織，然后再行膀胱碎石取石。我們體會，這樣順序的優(yōu)點是：先切凈前列腺后，不再出血，視野清楚；膀胱三角區(qū)和膀胱頸容易顯露，為膀胱碎石取石創(chuàng)造條件，可明顯縮短整個手術時間，降低術中風險。

在手術過程中，我們體會還需要注意以下幾點：①對于Ⅰ度增生前列腺，因前列腺體積小，出血少，操作簡單，手術時間短，采取普通電切即可，不必常規(guī)采用前列腺剜除法。②對Ⅱ～Ⅲ增生的前列腺行剜除術，可顯著縮短手術時間并減少術后復發(fā)。③體積大的前列腺尖部常超過精阜，手術盡可能切凈前列腺尖部，依前列腺尖部大小切成“W”或w形，無損傷尿道括約肌的可能，術后排尿改善更理想。本組無一例出現尿失禁。文獻報道，解剖性徹底切除尖部前列腺有積極臨床意義［8］。④由于前列腺切除完成后，視野通常很清楚，經尿道膀胱碎石時，不必持續(xù)灌注沖洗液，保持膀胱適當的充盈即可（200～250ml），這樣既可避免結石被水流沖洗不易固定，造成碎石困難，也能防止沖洗時間過長出現TUR綜合征，病人體溫降低，膀胱穿孔。但在碎石過程中，細小碎石末常呈霧樣擴散，使膀胱內灌洗液渾濁，視野不清。對此我們鏡下間斷性灌洗膀胱，或間斷性Ellik沖洗，能保持視野清晰。⑤我院應用等離子電切，切割時止血效果好，視野清楚，對外科包膜有一定程度的保護作用，加以生理鹽水作為沖洗液，均有助于減少TUR綜合征發(fā)生。碎石應用18F腎鏡，22．5F電切鏡外鞘，直徑5mm以下碎石屑，均可沖洗出來。氣壓彈道碎石效率可靠，經濟實用，損傷小，便于基層醫(yī)院推廣。⑥術中對于體積大，易出血的前列腺，采取膀胱穿刺造瘺術引流灌洗液，在前列腺剜除后，拔掉穿刺針鞘置入18F尿管（氣囊充水15ml），可防碎石過程中細小碎石屑從膀胱造瘺口沖出，造成膀胱周圍感染。本組有5例采用膀胱穿刺造瘺術，有助于提高手術效率，縮短手術時間。⑦注意患者保溫。我們于病人臀下放置C－型臂塑料無菌保護套，并用腦科粘貼手術巾從會陰水平向下粘牢，可防止灌洗液滲入患者背下的手術床墊，造成患者體溫快速降低。本組病例均一次性同期完成經尿道前列腺切除和彈道碎石術，手術時間57～186 min，平均（93±24）min，IPSS由術前（26．3±5．4）分降為（7．6±3．3）分（P＜0．01），殘余尿量由術前（176．5±62．7）ml降為（15．4±6．5）ml（P＜0．01），結石清除率100%，說明手術步驟安排合理，手術方法得當。

4 結論

PKRP結合氣壓彈道膀胱碎石術是同期治療BPH并發(fā)膀胱結石的有效方法；依情況先行PKRP，再行氣壓彈道膀胱碎石術可提高手術效率。

［1］ 吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南：山東科學技術出版社，2004：1144．

［2］ 沈 俊，汪柏林．TURP聯合輸尿管鏡碎石術治療前列腺增生并發(fā)膀胱結石26例分析［J］．重慶醫(yī)學，2009，38（15）：1926－1927．

［3］ 楊永奎，孫治昆．經尿道同期治療前列腺增生并發(fā)膀胱結石［J］．中國醫(yī)療前沿，2009，4（23）：48－49．

［4］ 盛旭俊，朱英堅，齊 雋，等．前列腺增生并膀胱結石三種腔內碎石方法比較［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22（7）：497－499．

［5］ 孫 明，劉學鋒，吳 斌，等．良性前列腺增生并發(fā)膀胱結石的治療體會［J］．中華男科學雜志，2008，14（9）：848－850．

［6］ 張衛(wèi)國，金偉紅．前列腺增生并膀胱結石的腔內治療［J］．中國內鏡雜志，2008，14（3）：271－273．

［7］ 郭建功．前列腺增生癥并發(fā)膀胱結石的同期治療［J］．河南外科學雜志，2008，14（5）：20－21．

［8］ 湯曉暉，宋 武，趙淮平，等．100例高齡經尿道前列腺汽化電切術患者的術后護理體會［J］．局解手術學雜志，2009，18（3）：171－172．