吳小東，馮 霞，張中偉，曹麗麗

（1．四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院重癥醫(yī)學科，四川 成都610041；2．四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都610041；3．成都大學醫(yī)護學院，四川 成都610106）

肝切除手術可引起相當程度的肝功能損害。實驗表明肝臟大范圍切除術后抑制炎癥反應可以有效的保護肝臟功能，控制炎癥反應用以保護剩余肝臟功能，使之更好的恢復以及提高生存率［1］，因此，選擇恰當?shù)目寡姿幬锟赡軙岣叽蠓秶吻谐中g的臨床結局。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，具有抗炎性介質和多臟器功能保護作用［2］。但術后應用不同劑量烏司他丁對大范圍肝葉切除肝功能的影響尚無定論。本研究擬觀察術后持續(xù)靜脈輸注不同劑量烏司他丁對大范圍肝切除手術患者肝腎功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年10月至2013年8月間在四川大學華西醫(yī)院肝臟外科術后轉入ICU的144名患者入組本研究，包括64例原發(fā)性肝癌，24例肝轉移癌和56例肝臟良性占位。男82例，女62例，體重46～85Kg。排除標準：毒血癥、肝昏迷、心率＞120次／min。隨機分為4組，治療組在術后連續(xù)3天分別接受1．0×10－5U·h－1（Ⅰ組）、2．0×10－5U·h－1（Ⅱ組）3×10－5U·h－1（Ⅲ組）和等量生理鹽水（C組），每天兩次，術后返回病房立即進行首次給藥。

1．2 肝腎功能的檢測 四組患者均于術前（T0）以及術后用藥第1（T1）、2（T2）、3（T3）天采患者靜脈血檢測血丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）變化情況。肝腎功能檢測采用全自動生化分析儀。

1．3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的連續(xù)性變量以平均值±標準差表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較分別用t檢驗或卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般情況 4組患者組間年齡，性別，Child－Pugh分級，手術時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 患者一般情況Table 1 The general data

2．2 肝功能變化 4組患者術前、后肝功能主要指標變化見表2。本研究入組患者為大于或等于兩個肝葉切除。4組術前ALT水平近似。與C組比較，Ⅰ組在T3時有明顯下降（P＜0．05），Ⅱ組和組在 T1、T2、T3時均顯著低于同時間點C組（P＜0．01），而且組趨勢更明顯。結果提示，大范圍肝切除術后使用烏司他丁治療組的術后丙轉氨酶升高程度明顯低于對照組而呈現(xiàn)劑量依賴性。

2．3 腎功能變化 四組患者術前、后腎功能主要指標變化，見表3。4組患者T0時BUN和CRE差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。與C組比較，Ⅰ組、Ⅱ組和組在T1、T2和T3時升高的幅度均較低，具有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）。

表2 4組患者不同時間點肝功能變化Table 2 The liver function at different time

表3 4組患者不同時間點腎功能變化Table 3 The kidney function at different time

3 討論

肝葉切除是包括惡性腫瘤在內(nèi)的肝占位的首選治療方式。在肝切除術的肝門阻斷過程中肝臟處于缺血、缺氧狀態(tài)，第一肝門開放后存在缺血再灌注損傷，導致炎性細胞的大量激活，炎性介質釋放和氧自由基的產(chǎn)生，從而出現(xiàn)肝細胞膜的損傷［3，4］；同時，在肝硬化患者存在著內(nèi)毒素，肝切除和肝門阻斷時也會產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，引起肝細胞的明顯損傷，導致術后肝功能損害。在臨床上表現(xiàn)為轉氨酶增高和總膽紅素含量增高。

烏司他丁能抑制多種蛋白、糖和脂類水解酶的活性，減少炎性介質的過渡釋放。同時其具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶、抑制過量超氧化物的生成和清除產(chǎn)生的超氧化物，清除氧自由基以及改善免疫功能，改善微循環(huán)、并對缺血再灌注損傷有保護作用［5］。因此，對全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭、急性胰腺炎和急性循環(huán)衰竭有較好臨床效果［2，6］。本研究表明，在大范圍肝切除術后應用烏司他丁能夠改善肝腎功能，應用Ⅰ組患者指標改善較為延后，而應用烏司他?、蚝廷蠼M在術后1～3天，其血ALT、AST、BUN、CRE水平顯著低于未應用烏司他丁的對照組，且與劑量呈依賴關系。因此，選擇合適劑量的抗炎藥物來抑制炎癥反應至關重要。另外，在T3時，對照組轉氨酶水平均自動降低，無論否接受了UTI治療。由此推測對于大范圍肝切除術后早期應用抗炎藥物更為重要［2，7］。

4 結論

大范圍肝切除術后早期應用烏司他丁能夠抑制ALT、AST、BUN、CRE水平，且與用藥劑量有關。更大劑量對其作用與否尚待進一步探討。

［1］ Mao Y，Yu Z，Lu X，et al．Survival after 90%hepatectomy in rat blocking JAK－STAT or PPl－RAS signaling［J］．Hepatology，2004；40S1：175A．

［2］ Yang HY，Mao YL，Lu X，et al．The effects of urinary trypsin inhibitor on liver function and inflammatory factors in patients undergoing hepatectomy：aprospective，randomized，controlled clinical study［J］The American Journal of Surgery，2011，202：151－157．

［3］ 柳 楓，冷希圣，朱繼業(yè)，等．肝硬變門靜脈高壓癥患者血漿內(nèi)皮素水平、內(nèi)毒素血癥的臨床研究［J］．中華普通外科雜志，2000，15：213－215．

［4］ Asbert M，Gines A，Gines P，et al．Circulating levels of endothelin in cirrhosis［J］．Gastroenterology，1993，104：1485－1491．

［5］ Okuhama Y，Shiraishi M，Higa T，et al．Protective effects of ulinastatin against ischemia－reperfusion injury ［J］．J Surg Res，1999，82（1）：34－42．

［6］ Yoo JW，Ryu JK，Lee SH，et al．Preventive effects of ulinastatin on post－endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high－risk patients：aprospective，randomized，placebocontrolled trial［J］．Pancreas，2008；37：366－370．

［7］ 李利文，袁貴秀，何小京．烏司他丁對肝葉切除術患者圍術期肝臟缺血再灌注損傷的保護作用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（7）：1046－1050．