艾 娜，謝席勝，王寶福，馮勝剛，楊 岳

（1．川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 南充637000）

目前我國18歲以上成年人慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率為10．8%，而知曉率僅為8．2%。CKD進展的發(fā)病機制迄今仍未得到完全闡明。通常認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。早期預(yù)防和篩查，綜合治療、個體化治療，改善生活方式、控制體重，嚴(yán)格控制血壓，降低蛋白尿是目前治療的主要方案［1］。其治療常常是一個綜合防治措施。而中藥在慢性疾病的綜合防治方面有著獨特的優(yōu)勢［2］。為比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療對CKD進展、患者生活質(zhì)量及成本－效益之間的差異，我們特進行了一個單中心的隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部病例來源于2011年1月～2013年10月川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院腎內(nèi)科確診為慢性腎衰竭（CKD3期）病人60例，平均患病時間約為2年～11年。全部患者按就診號進行隨機分組：治療組和對照組各30例。治療組：30例，男性17例，女性13例，年齡26～66歲，平均年齡42歲，治療前Scr為179～415μmol／L，平均277．33±79．41μmol／L。其中原發(fā)病主要為腎炎、高血壓等，9人行腎活檢。對照組：30例，男15例，女15例，年齡28～62歲，平均年齡43歲，治療前Scr為178．6～405μmol／L，平均265．02±72．27μmol／L。原發(fā)病主要為腎炎、高血壓等，8人行腎活檢。兩組一般資料及觀察指標(biāo)無顯著性差異。

1．2 診斷及癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腎臟病學(xué)》［3］；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。

1．2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②血清肌酐（SCr）3個月內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定在133～442μmol／L，內(nèi)生肌酐清除率（CCr）穩(wěn)定在30～70ml／min者；③血壓經(jīng)降壓治療舒張壓穩(wěn)定在90mmHg以下者；④自愿簽署知情同意書者；⑤中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛、血脈瘀阻者。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心血管疾?。?個月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外；合并心力衰竭Ⅱ°以上經(jīng)治療控制不理想）者；②合并有嚴(yán)重的肝臟疾病及消化道出血者；③合并有腫瘤或活動性結(jié)核者；④不遵醫(yī)矚、失訪者。

1．3 治療方法

1．3．1 一般治療 兩組病人均予慢性腎臟病健康教育；常規(guī)處理：即糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正心衰，控制感染；糖尿病患者行胰島素控制血糖并要求達標(biāo)；去除引起腎功能減退的可逆因素；兩組病人均予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（LPD）；控制血壓使舒張壓穩(wěn)定在90mmHg以下；促紅素和鐵劑糾正貧血；及時對癥處理。

1．3．2 藥物及給藥方法 治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服黃芪三七復(fù)方：黃芪50g、三七粉10g（兌服）、當(dāng)歸10g、牛膝30g、昆布30g、杜仲30g、大黃5g等。水濃煎為300ml，分早晚各1次口服，4周為1個療程。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服α－酮酸。

1．3．3 療程 治療和觀察周期兩組均為16周。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 癥狀 經(jīng)過訓(xùn)練的兩位?？漆t(yī)師對兩組患者治療前后臨床癥狀進行詢問、觀察并進行評價。有不同意見時，請教第三位醫(yī)師，經(jīng)過討論決定結(jié)果。

癥狀評級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Stanghellini標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分四級［5］：0分：無癥狀；1分：偶有癥狀但不明顯，不影響日常工作生活；2分：癥狀較為常見，輕度影響日常工作生活；3分：癥狀嚴(yán)重，頻繁出現(xiàn)，且影響工作及生活。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：臨床癥狀積分減少60%，血肌酐降低20%；有效：臨床癥狀積分減少30%，血肌酐降低10%；穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%，血肌酐無增加或降低＜10%；無效：臨床癥狀無改善或加重，血肌酐增加。

1．4．2 腎功能變化 治療前后分別測定尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）的變化。

1．4．3 患者生活質(zhì)量 依據(jù)測量工具SF－36量表［6］對患者治療前后生活質(zhì)量進行評價。此量表從健康相 關(guān) 生 活 質(zhì) 量 （health related quality of life，HRQOL）的8個方面對患者進行評價：生理功能（Physical Function，PF）、生理職能（Role－Physical，RP）、軀體疼痛（Bodily Pain，BP）、總體健康（General Health，GH）、活力（Vitality，VT）、社會功能（Social Function，SF）、情感職能（Role－Emotional，RE）和心理健康（Mental Health，MH）?；颊咴谥委熐凹爸委熀笤趯Ｂ氠t(yī)師指導(dǎo)下各填寫一次。

1．4．4 成本－效益分析 ①成本的確定 治療成本是指在實施預(yù)防、診斷或治療項目的整個過程中所投入的某一藥物所投入的全部的財力資源、物力資源和人力資源的消耗，以貨幣金額作為費用指標(biāo)。臨床研究的成本可分為直接成本、間接成本和隱性成本［7］。因間接成本和隱性成本難以正確估算，本研究只以直接成本計算，即以16周的藥品費用為每位患者的直接成本（C／元）。②效果的確定 效果系指所關(guān)注的特定藥物治療方案的臨床結(jié)果，以某種特定臨床治療目標(biāo)或非貨幣單位來表示。本研究以中醫(yī)癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)為參考進行判斷（顯效率E%；有效率E′%）。③敏感性分析 以假設(shè)總成本中藥品成本下降10%，而其他成本不變進行敏感性分析。

1．5 觀察兩組患者服藥的相關(guān)副作用。

1．6 數(shù)據(jù)處理 采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 11．5進行分析，計量資料方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料中分類資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組失訪3人，對照組失訪2人。均符合科研統(tǒng)計要求。

2．1 臨床總體療效 治療組療效優(yōu)于對照組，見表1。

2．2 治療前后兩組腎功能變化 經(jīng)過治療，兩組腎功能較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組在降低Scr方面優(yōu)于對照組，見表2。

表1 兩組臨床療效統(tǒng)計Table 1 The clinical curative effect

表2 治療前后兩組BUN、Scr的變化（±s）Table 2 The change of BUN and Scr before and after treatment

表2 治療前后兩組BUN、Scr的變化（±s）Table 2 The change of BUN and Scr before and after treatment

注：與同組治療前比較①P＜0．05，對照組和治療組治療后比較②P＞0．05，③P＜0．05。

組別 例數(shù) BUN（mmol／L）治療前 治療后Scr（μmol／L）治療前 治療后治療組 30 10．68±1．30 9．73±1．15①② 277．33±79．41 236．47±66．82①③對照組 30 10．27±1．32 9．96±1．35 265．02±71．27 256．20±87．71

2．3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組經(jīng)過治療在生活質(zhì)量多個維度均有一定改善，但治療組在改善患者總生存質(zhì)量、生理、心理健康、生理機能、活力、情感及疼痛等表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，見表3。

表3 2組患者SF－36量表評分比較（±s）Table 3 SF－36scale score of the two groups

表3 2組患者SF－36量表評分比較（±s）Table 3 SF－36scale score of the two groups

注：與同組治療前相比，①P＜0．05；與對照組治療后比較②P＜0．05，與同組治療前比較③P＜0．05。

項目 治療組（n＝27）治療前 治療后對照組（n＝28）治療前 治療后SF－36生存質(zhì)量總分 91．59±11．57 107．37±12．19①② 91．79±10．62 100．07±12．73③生理健康總分 52．63±4．42 59．44±5．18①② 52．00±4．18 55．75±4．95③PF 67．22±11．29 80．74±12．15① 65．00±12．62 74．82±11．98c RP 36．11±14．43 66．67±25．00①② 31．25±12．95 41．07±22．79 BP 70．74±10．72 85．93±11．52①② 71．43±10．44 78．57±10．44c GH 48．33±9．71 55．19±10．51① 48．04±8．43 51．43±10．35心理健康總分 41．48±6．27 49．26±6．42①② 41．89±6．41 45．07±7．94 VT 42．04±14．02 55．74±13．64①② 43．39±12．84 47．50±14．24 SF 74．07±12．94 83．33±11．50① 73．66±14．17 79．02±15．98 RE 48．15±16．88 71．60±20．05①② 46．43±16．58 55．95±28．77 MH 46．81±13．67 61．19±13．89①47．71±13．20 54．29±16．27

2．4 兩組成本－效益分析 兩種治療方案的成本－效果分析發(fā)現(xiàn)，雖然總費用，兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但無論是以顯效率E%還是總有效率E’%為觀察點，治療組的成本－效益比均優(yōu)于對照組組。敏感性分析進一步證實了以上結(jié)果。

2．6 副作用觀察 治療組除1例患者并發(fā)急性胃腸炎中途有2天伴有上腹不適、納差外，其余均未見其它異常反應(yīng)；對照組2例患者出現(xiàn)短時期便秘，經(jīng)過處理好轉(zhuǎn)。

3 討論

黃芪三七復(fù)方系我科治療CKD的一個處方，是由黃芪、三七、牛膝及昆布等組成，臨床觀察能延緩CKD進展，提高患者生活質(zhì)量［8，2］。此方能改善單側(cè)輸尿管結(jié)扎大鼠氧化應(yīng)激及腎間質(zhì)纖維化［9，10］。

黃芪復(fù)方結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療CKD3期患者較之單純西醫(yī)治療有著明顯提高總有效率、改善生活質(zhì)量、節(jié)約成本且安全性良好。究其原因，治療組中黃芪與當(dāng)歸（5：1比例組成）配合，為古方當(dāng)歸補血湯，可明顯改善患者面色晦暗、疲乏無力、氣短心慌等癥狀，同時有很好的提升血色素的作用。在此基礎(chǔ)上使用的牛膝、杜仲能有效改善腰酸膝軟、腰痛、腰脹，也能協(xié)同降低患者血壓，改善患者頭暈等癥狀。三七、大黃、牛膝活血通絡(luò)止痛，改善微循環(huán)，能緩解諸多部位的刺痛和不適，對心血管也有良好的保護作用。大黃除活血化瘀外，還有通便作用，防治便秘，排除毒素。諸藥合用可有效防范心腦血管事件。貧血的改善、血壓的穩(wěn)定、心血管事件的減少、刺痛、乏力、氣短心慌等癥狀的好轉(zhuǎn)均能大大提高患者生活活力，這對患者心理、情感的愉悅均起到良好的作用，故能提高總體療效和患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

黃芪三七復(fù)方結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能明顯提高CKD3期病人總有效率、改善生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本，且安全性好。

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