彭 聰，張德遼，包 驥，李 倩，周 興

（1．宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科，四川 宜賓644000；2．四川大學華西醫(yī)院，四川 成都610041）

甲狀腺疾病是一種常見病，而且發(fā)病率越來越高，需手術治療的患者也越來越多。由于甲狀腺解剖結構復雜，血管神經豐富，比鄰氣管、食管、甲狀旁腺等重要器官，手術風險大，術后并發(fā)癥多，發(fā)生醫(yī)療糾紛幾率高，做好圍手術期的周密護理是保證病人康復的關鍵［1］。近年來，醫(yī)護一體化的服務模式已逐漸滲透到護理領域。醫(yī)護一體化的新型服務模式是一種整體的、創(chuàng)新性的、有效的護理模式，其核心是醫(yī)生、護士協(xié)同為病人提供適宜的、個體化的醫(yī)療服務，它豐富了“以人為本，以患者為中心”的優(yōu)質護理服務的內涵，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務。為探討醫(yī)護一體化對甲狀腺圍手術期患者依從性的影響，我院對2013年收治的120例甲狀腺手術病人按照兩種不同方法進行醫(yī)療護理，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對我院2013年1月～6月收治的60例甲狀腺手術患者按傳統(tǒng)護理模式進行醫(yī)療護理（對照組），對2013年7月～12月收治的60例甲狀腺手術患者按醫(yī)護一體化模式進行醫(yī)療護理（觀察組），兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、手術方式及住院時間等方面比較，均無顯著性差異 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組護理方法

1．2．1．1 術前護理 ①營造良好的治療和護理環(huán)境，主動疏導患者的心理狀態(tài)，讓患者了解手術的必要性，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。②積極配合醫(yī)生根據醫(yī)囑要求，指導合理用藥，有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1．2．1．2 術后護理 ①嚴密觀察術后生命體征及并發(fā)癥的變化，根據術后可能出現(xiàn)出血、窒息、甲狀腺危象等危重情況，準備好搶救物品。②引流管護理：隨時觀察并保持通暢和固定。

1．2．2 觀察組醫(yī)護一體化護理方法

1．2．2．1 組建醫(yī)護一體化責任制工作小組 將醫(yī)生和護理人員分為三個診療組，一組醫(yī)生一組護士形成固定協(xié)作團隊，設護理組長管重病人，每位組員分管本組6～8例普通病人，與醫(yī)生同步實行8小時在班，24小時負責制。

1．2．2．2 醫(yī)護一體化查房 每日醫(yī)護人員共同參加晨間交接班后，醫(yī)護責任小組每日2次共同到床旁對分管的病人進行查房。科主任每周帶領全體醫(yī)師和護士長及責任護士進行一次大查房，對于疑難病和本科室不能解決的病例，及時請相關科室專業(yè)人員會診。

1．2．2．3 醫(yī)護一體化的健康教育 根據患者具體情況，醫(yī)護治療小組共同為患者制定特定的健康教育計劃，采用書面材料、講解、示教相結合的形式，使患者對自己的病情、手術治療及有效的應對措施有充分的了解。

1．2．2．4 醫(yī)護一體化及時處治術后并發(fā)癥 ①甲狀腺術后出血是最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生于術后48小時之內［2］。施英認為術后劇烈頸部活動都可引發(fā)咳嗽、嘔吐，頻繁的頸部活動都是出血的誘因［3］。責任護士嚴密觀察生命體征及患者頸圍大小有無改變，氣管切開包常規(guī)備床旁72小時。如發(fā)現(xiàn)患者有頸部緊壓感，氣急紫紺等情況，應配合好醫(yī)生立即檢查傷口，必要時行拆線減壓或氣管切開術。② 呼吸困難：苑紅娟等認為患者頸部有壓迫感，呼吸困難癥狀多發(fā)生在48小時之內［4］。由于甲狀腺血運豐富，相鄰幾支動、靜脈，易引起出血，嚴重時形成血腫壓迫氣管，甚至危及生命，醫(yī)護治療小組應加強觀察和做好相應的急救措施。③手足搐搦：此并發(fā)癥多因手術誤切、誤傷甲狀旁腺及血液供應受累所致，常出現(xiàn)術后24～48小時，癥狀不明顯，需醫(yī)護人員認真觀察，詢問病人自覺癥狀以早發(fā)現(xiàn)，給予靜脈補鈣，低磷鈣飲食，必要時補給維生素D。④甲狀危象：甲狀危象是甲狀腺術后并發(fā)癥中最嚴重的一種，如果患者術后12～36小時體溫突然升高達40℃～42℃，脈搏快弱且超過140次／min，煩躁、大汗、譫妄、甚至昏迷、伴嘔吐、腹瀉應考慮甲亢危象，責任護士和主管醫(yī)生及時進行搶救。

1．2．2．5 醫(yī)護一體化進行出院指導 醫(yī)護責任小組同時負責對患者康復、隨訪、生活等進行指導。

1．3 觀察項目與評判標準 ①病人依從性評判標準［5］：病人的依從性是指病人按照醫(yī)生的規(guī)定進行治療，其行為與醫(yī)囑的一致性，如病人行為與醫(yī)囑完全一致視為依從，否則為非依從。藥物治療非依從性則主要表現(xiàn)為不同意醫(yī)生的治療方案，有漏服藥、不服藥、自動出院等；護理非依從性則主要表現(xiàn)為飲食或者改變生活方式等。②患者滿意度采用問卷調查的方法，采用 Likert 5級評分［6］。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者依從性結果比較 分別對兩組護理依從性及藥物治療依從性進行比較，結果提示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者依從性比較［n（×10－2）］Table 1 Compliance of the patients

2．2 兩組患者滿意度比較 采用Likert評分，結果提示，見表2。觀察組患者滿意度明顯高于對照組（u＝8．960，P＜0．05）

表2 兩組患者的滿意度比較（n）Table 2 Degree of satisfaction of the patients

3 討論

3．1 構建醫(yī)護一體化的專業(yè)團隊 隨著優(yōu)質護理服務在醫(yī)院全面推進，原來醫(yī)療和護理各自為營的醫(yī)療服務模式已不能滿足病人的需求，不能保質醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。采用醫(yī)護一體化護理模式，構成?？漆t(yī)療護理基本單元，以醫(yī)護小組的形式為病人提供治療、護理、康復一體化責任制的、全程的、整體的醫(yī)療護理服務，實施全程的新工作模式，它打破了原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的模式，傳統(tǒng)醫(yī)療服務環(huán)節(jié)多，效率低，病人感受到的是脫節(jié)的服務，醫(yī)護的服務質量均受到影響［7］?！搬t(yī)護一體化”模式加強了醫(yī)護團結合作，并可調動患者及家屬的積極性，共同戰(zhàn)勝疾病，完成醫(yī)療服務過程［8］，使患者獲得最高質量的醫(yī)療服務。

3．2 醫(yī)護一體化心理輔導 甲狀腺圍術期患者易產生焦慮、緊張、恐懼等不良應激心理和各種不適主訴［9］。心理因素對手術的恢復具有十分重要的意義，對于嚴重焦慮恐懼的患者，也可以適當給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證手術前良好的睡眠和充分的休息［10，11］。在醫(yī)護一體化服務模式中，責任護士必須檢索心理學的知識，和主管醫(yī)生一起掌握患者情緒變化和思想顧慮，在患者入院時必須熱情接待病人，向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護責任小組及科主任、護士長，并進行入院評估。主管醫(yī)生查看患者病情后，醫(yī)護共同提出病人存在的問題及需求，并有針對性的提出個性化醫(yī)護干預措施，及時向病人及家屬講解診斷依據及治療方案。針對患者不同的文化素質、性格特征、心理狀態(tài)以及接受健康疏導的能力等，因人而異地做好心理疏導，及時解答患者疑問，消除顧慮，并讓患者了解手術方式和過程、麻醉方法、手術效果、邀請成功的患者現(xiàn)身說教，使患者保持情緒穩(wěn)定，以樂觀的態(tài)度面對手術，提高了患者對醫(yī)療護理的依從性。

3．3 醫(yī)護一體化查房 醫(yī)生與護士每天進行二次共同查房，共同查房前要求責任護士必須提前掌握患者的一般資料和病情，對病人情況進行準確的評估，對分管患者的治療護理做到心中有數(shù)，并向主管醫(yī)生匯報，使主管醫(yī)生對患者的病情有進一步的了解，在查房中，醫(yī)生會針對患者個體化的病情特點為護士進行專業(yè)化的講解，護士也會就自己不理解或有異議的事情向醫(yī)生提出，醫(yī)護共同修正醫(yī)療護理診斷，按照循證醫(yī)療的原則，提出并落實新的治療護理措施，為病人提供有效的護理干預，避免了因個人工作能力和業(yè)務水平差異而導致護理質量的變異。對病情危重、治療護理效果差的疑難患者，每周開展一次醫(yī)療小組討論會，對患者病情進行討論和分析，提出下一步需要解決的問題。通過醫(yī)護一體化的護理查房，促進責任護士不斷的學習專科知識，加強工作的責任心，發(fā)揮自己的主觀能動性，將專業(yè)理論知識與臨床經驗及患者的需求相結合，解決了很多以往需要醫(yī)生才能解決的問題，提高了護理工作效率和護理質量。

3．4 醫(yī)護一體化的健康教育 患者因為對甲狀腺疾病相關知識的缺乏和對手術治療的恐懼，常有悲觀、急躁、失望、抑郁等心理狀況及生命體征的變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行［12］。首先健康教育要具有針對性，不能所有病人都使用千篇一律的內容，要充分體現(xiàn)健康教育的個體化需求，必須準確評估患者的健康史、全身狀況、各項輔助檢查結果、心理和社會支持等情況。第二因為甲狀腺手術體位的要求特殊，需取仰位吊頭頸抬高位置，因手術時間較長，病人術后數(shù)日常訴頭頸疼痛不適等癥狀，因此，責任護士應在手術前對病人進行體位訓練過程中給予指導和幫助，以減輕術中不適和術后并發(fā)癥。第三是進行飲食指導，術后6小時后可進食溫涼流質飲食，以免引起血管擴張出血，減輕傷口疼痛。在實施醫(yī)護患一體化健康教育中，從入院宣教至出院指導，我們醫(yī)護人員要共同對患者作健康評估、共同制定健康教育的目標及計劃，共同完成全程的、連續(xù)的、形式多樣的健康教育，同時調動患者及家屬積極參與，提高了患者對疾病的認知程度，進一步提高了患者治療和護理的依從性，同時也提高了病人滿意度。

3．5 醫(yī)護一體化出院指導 隨著護理領域的不斷拓展和護理服務的延伸，開展院外訪視成為對患者實施連續(xù)、延續(xù)性優(yōu)質服務的有效途徑。

4 結論

醫(yī)護一體化的臨床工作模式，促進了護理專業(yè)化發(fā)展進程，深化了護理工作內涵。基礎護理與?？谱o理是護理專業(yè)快速發(fā)展的雙翼［13］?；颊叩臐M意度及醫(yī)生的滿意度都取決于護士工作的質量、效率和安全。也與護理質量和護理專業(yè)發(fā)展密切相關［6］。開展醫(yī)護一體化的服務模式，醫(yī)生護士共同參與治療的全過程，避免了護士因業(yè)務知識不足和工作能力的差異而影響整個醫(yī)療質量。使護士主動學習和參與科研的意識增強［14］。證明了護士不再是從事簡單的手工勞動，而是運用所學的專業(yè)知識與醫(yī)生相互配合為病人提供醫(yī)療服務，提升了專業(yè)價值。

［1］ 荊素卿，李 娜，馬青云，等．鼻喉脊索瘤切除術病人的圍手術期護理［J］．西部醫(yī)學，2013，25（11）：1726－1727．

［2］ 曹偉新，李樂之．外科護理學［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：182．

［3］ 施 英．甲狀腺手術并發(fā)癥的觀察與處理［J］現(xiàn)代中西醫(yī)結合志，2007，16（7）：968－969．

［4］ 苑紅娟，王玉麗．甲狀腺手術前后的護理［J］．實用醫(yī)技雜志，2000，7（2）：125．

［5］ 馬 抬，王占志．120例甲狀腺亢進癥患者的臨床治療體會［J］．吉林醫(yī)學，2012，33（35）：7737－7738．

［6］ 蔣 艷，曹 華．醫(yī)護一體化模式在優(yōu)質護理服務中的應用研究［J］．護士進修雜志，2012，3（27）：405－407．

［7］ 許瑞華，曾翠芳，馮 緩，等．醫(yī)護一體化臨床工作模式在膽道外科病房的應用［J］．西部醫(yī)學，2012，24（4）：791－793．

［8］ 劉 迎．我院實施醫(yī)護患一體化改革的做法和體會［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（1）：47－48．

［9］ 阮定萍．甲狀腺手術患者護理干預后焦慮以及應激狀態(tài)變化［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16（21）：2661－2664．

［10］ 婁雪萍，鄭貞蒼，林 鋒．腹腔鏡下甲狀腺腫塊切除術的護理體會［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16（1O）：1428－1429．

［11］ 李曉芳．365例甲狀腺手術護理體會［J］．沈陽醫(yī)學院學報，2001，3（2）：103－104．

［12］ 朱新文，劉 麗，李惠英．舒適護理運用于手術患者的臨床效果觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2008，17（1）：133－135．

［13］ 成翼娟．基礎護理與專科護理是護理專業(yè)發(fā)展的雙翼［J］．中國護理管理，2010，10（3）：11．

［14］ 凌云霞，尚艷霞．責任護士和醫(yī)生聯(lián)合查房模式的效果評價［J］．解放軍護理雜志，2013，1（30）：57－59．