何光宏，張福洲，母其文，余幫龍

（1．南充市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 南充637000；2．南充市中心醫(yī)院影像科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）是指肺內(nèi)直徑＜3cm的結(jié)節(jié)，常為類圓形，邊緣不清楚，而周邊肺組織正常，常在體檢或其他疾病行肺部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。對其良惡性的判斷是臨床治療方法選擇的關(guān)鍵，多層螺旋CT（MSCT）由于采用薄層掃描，其三維重建技術(shù)得到了長足進(jìn)步。對肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的觀察更為細(xì)致，可以獲得更加便捷和準(zhǔn)確的結(jié)果?？梢愿涌旖莺头奖愕乇鎰eSPN的良性與否，為實(shí)施治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。本文對2012年1月～2013年1月期間我院收治的CT圖像檢查并經(jīng)病理或臨床隨訪得到準(zhǔn)確診斷的116例SPN患者進(jìn)行了觀察，并對其檢查情況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012年1月～2013年1月期間收治由CT圖像檢查出并經(jīng)病理或臨床隨訪得出準(zhǔn)確診斷的SPN患者116例作為研究對象。其中男性85例，女性31例，年齡20～77歲，平均年齡（51．9±3．8）歲。所有患者的 SPN 直徑為 10～29mm，平均（21±3）mm。116例患者中，有30例接受肺穿刺活檢，46例接受纖維支氣管鏡活檢，40例接受臨床手術(shù)病檢，18例接受抗結(jié)核及抗炎治療。病檢結(jié)果表明，70例惡性患者中，肺癌50例，肺轉(zhuǎn)移癌20例；在46例良性患者中炎性假瘤24例、結(jié)核球20例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤2例。

1．2 掃描方式及重建方法

1．2．1 檢查設(shè)備 使用設(shè)備為飛利蒲CT掃描機(jī)（型號MAX4000）進(jìn)行螺旋CT掃描。掃描層厚為5mm，螺距為5mm，掃描參數(shù)為200mAs，電壓為125～135kV。

1．2．2 CT檢查方式 在進(jìn)行檢查前，要求患者配合，深吸氣、屏住呼吸，利用設(shè)備在病灶處開展螺旋高分辨薄層掃描。掃描過程中，要充分依據(jù)不同視野，選擇1mm間隔進(jìn)行重建，從而獲取檢查圖像。然后，通過工作站及其配套軟件進(jìn)行處理，重建CT圖像三維，包含VR（容積顯示重建）及MPR（多平面重建法）等方式。在重建容積顯示圖像時(shí)，要選擇合適的CT閾值，并對患者結(jié)節(jié)進(jìn)行分離，同時(shí)仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)周邊的結(jié)構(gòu)情況。最后采用CT容積測定軟件，對腫瘤的體積進(jìn)行精確測定。

1．3 分析方式 由3名副主任醫(yī)師以上放射專業(yè)人員分別進(jìn)行CT讀片，通過對CT圖像及重建圖像進(jìn)行仔細(xì)觀察鑒別，明確肺結(jié)節(jié)病變征象，并對有關(guān)數(shù)據(jù)信息認(rèn)真記錄。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用χ2檢驗(yàn)法對差異進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 通過使用三維重建以及橫斷面平掃檢查，結(jié)果表明，除患者的短毛刺征和棘突征的監(jiān)測結(jié)果無顯著差異外（P＞0．05），其余各項(xiàng)均存在明顯差異（P＜0．05），見表1。

表1 三維重建和橫斷掃描法檢查肺結(jié)節(jié)征象對比［n（×10－2）］Table 2 The comparison of symptom in pulmonary nodule in CT threedimensional reconstruction and cross－sectional scan

2．2 通過CT引導(dǎo)下行穿刺檢查、手術(shù)及隨訪觀察結(jié)果表明，116例患者中，有46例為良性，70例為惡性。對三維重建檢查數(shù)據(jù)分析診斷時(shí)，有4例為誤診，誤診率為3．45%；通過橫斷面圖像觀察時(shí)，有24例誤診，誤診率為20．70%，兩者差異具有顯著性（P＜0．05）。肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)MSCT圖像中，分葉征、空泡支氣管征、血管集束征、短毛刺征、胸膜凹陷征5種征象的出現(xiàn)幾率分別為71．5%、38．3%、51．8%、61．9%和53．6%；肺內(nèi)良性結(jié)節(jié) MSCT圖像中，該5種征象的出 現(xiàn) 率 分 別 為 24．3%、12．3%、8．7%、7．9% 和23．4%。肺內(nèi)孤立性惡性結(jié)節(jié)的MSCT診斷的敏感度79．8%，特異性83．4%。

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)是一種臨床上選擇治療方法較困難的疾病，其主要表現(xiàn)為患者肺部存在有直徑小于30mm的類圓形病灶。如果直徑低于10mm，則是微結(jié)節(jié)［1］。臨床可能并無癥狀，或僅有一些非特異性的表現(xiàn)，如咳嗽、咯痰。這些癥狀可能并非肺內(nèi)結(jié)節(jié)所引起。而可能是合并存在的慢性支氣管炎或肺部感染導(dǎo)致的。孤立性肺結(jié)節(jié)是多種肺疾病的影像表現(xiàn)，而非代表單一疾病。從臨床治療的角度看，首先明確診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定結(jié)節(jié)是腫瘤等惡性疾病還是炎癥、結(jié)核等良性疾病。仔細(xì)觀察孤立性肺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)中的細(xì)微形態(tài)學(xué)特征，可以為鑒別診斷提供幫助。這些特征性征象包括胸膜凹陷征、短毛刺征、細(xì)支氣管氣征、血管集束征、空泡征、棘突征、分葉征等［2，3］。肺 內(nèi) 孤 立 性 結(jié) 節(jié) 的 CT 診 斷 主 要 基 于 對MSCT圖像的征象分析，這些征象可能反映了結(jié)節(jié)的某些生物學(xué)特征。其中圖像中具有明顯的臍凹深溝及細(xì)短毛刺被認(rèn)為是惡性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)［4］，而良性肺內(nèi)結(jié)節(jié)的毛刺則主要是長毛刺，征象中的血管集束征可能是腫瘤破壞肺小葉結(jié)構(gòu)導(dǎo)致肺部瘤體糾集。胸膜凹陷征多見于周圍型肺癌及炎性結(jié)節(jié)患者，曾經(jīng)被認(rèn)為是惡性肺部結(jié)節(jié)的重要征象，但目前很多作者認(rèn)為其并無特征性。本組發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)中也有不少具分段備此征象。

MSCT由于層厚較薄，能在更小的尺度上觀察病變。在惡性肺部孤立性結(jié)節(jié)診斷中具有較高的敏感性與準(zhǔn)確性。而通過三維重建法進(jìn)行觀察得出的診斷結(jié)果明顯優(yōu)于橫斷平掃法結(jié)果（P＜0．05）。因?yàn)槿S重建法能夠觀察到病變在橫斷面以外其他多個(gè)軸象上的生長表現(xiàn)，甚至是任意方向上的生長特性。惡性腫瘤征象中分葉的產(chǎn)生是由于病變組織產(chǎn)生變異，其生長呈現(xiàn)出空間性，相互增大形成阻擋。短毛刺征與癌組織對周邊組織的明顯入侵有關(guān)［5］，在病變過程中，常合并有小血管增生情況，因而表現(xiàn)出放射狀征象，且比較規(guī)則、沒有分支，便于觀察［6～9］。由于三維重建可以從更多方向?qū)Y(jié)節(jié)進(jìn)行觀察，因此發(fā)現(xiàn)了更多的征象，避免遺漏結(jié)節(jié)的惡性，從而減少誤判。

在眾多的三維重建方法中，多平面成像可以顯示病變在各個(gè)軸向上的生長情況及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、結(jié)節(jié)對周圍結(jié)構(gòu)的影響。還可以較好地觀察到病變內(nèi)部密度的情況。對結(jié)節(jié)良惡性的判斷有很大的幫助。容積再現(xiàn)呈現(xiàn)的結(jié)節(jié)外觀可以旋轉(zhuǎn)觀察。對結(jié)節(jié)輪廓從各個(gè)方向進(jìn)行觀察，對結(jié)節(jié)的分葉及毛刺不易遺漏。需要注意的是要根據(jù)結(jié)節(jié)的周邊密度選擇合適的閥值，才能真實(shí)地反映結(jié)節(jié)的外觀。

4 結(jié)論

臨床上在對孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行良性及惡性快速分類時(shí)，采用胸部CT三維重建方法具有積極的意義。不過，盡管該方法可以大幅度地提升良性結(jié)節(jié)征象檢出率，但還是存在有一定的誤診率。還要結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)觀察病變的強(qiáng)化特征，盡可能提高診斷的準(zhǔn)確率，為臨床治療決策提供科學(xué)依據(jù)。

［1］ 陸惠忠．胸部CT圖像中孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性快速分類探析［J］．醫(yī)藥前沿，2011，01（24）：126－127．

［2］ 李 晶．胸部CT圖像中孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性快速分類分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，07（4）：323－325．

［3］ 邸曉東．基于CT圖像的孤立性肺結(jié)節(jié)診斷模型研究［D］．哈爾濱理工大學(xué)，2011，2（3）：78．

［4］ 鄧守共．孤立性肺結(jié)節(jié)的MSCT診斷［J］．中華醫(yī)藥雜志2010，7（11）1569－1570．

［5］ 吳建強(qiáng)，王 平，彭 浩，等．孤立性肺結(jié)節(jié)的CT與病理檢查結(jié)果對比研究［J］實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（22）3733－3735．

［6］ 熊曉玲，闕松林，張文昌，等．MSCT在孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷［J］影像技術(shù)，2011，01（24）：126－127．

［7］ 張 華．螺旋CT掃描在肺孤立結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，12（34）：323－325．

［8］ 俞 琴，冉隆富，周映華．高分辯率CT對早期小肺癌的診斷價(jià)值［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：2092－2094．

［9］ 鐘立明，盧武勝，胡 鴻，等．小細(xì)胞肺癌早期的X線及CT表現(xiàn)分析［J］．西部醫(yī)學(xué)，2003，1（1）62－63．