程 佳，蘇 江，朱 靜

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都610072）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種對稱性、侵蝕性為主要特征的系統(tǒng)性、慢性、炎癥性自身免疫性疾病，除關(guān)節(jié)受累外尚可累及皮膚、肺、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等［1］。肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是RA肺部受累最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，早期因無明顯臨床表現(xiàn)易被忽略，晚期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化則預(yù)后差，常因呼吸衰竭或并發(fā)肺部感染而死亡。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)合理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變（RA associated ILD，RA－ILD）具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析2011年1月～2013年12月我院住院診治的RA患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，以探討RA－ILD的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1．1 一般資料 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)對2011年1月～2013年12月在我院住院，并以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”為出院主要診斷的患者進(jìn)行檢索，納入具有完整資料的150例病例，其中男41例，女109例，平均年齡58．7歲，診斷均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）的 RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。ILD診斷參照2000年美國胸科協(xié)會(huì)／歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ATS／ERS）標(biāo)準(zhǔn)［3］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷和治療指南［4］，即胸部高分辨CT證實(shí)的肺間質(zhì)病變，排除感染性、腫瘤性、職業(yè)性、過敏性、結(jié)節(jié)病及慢性阻塞性肺病等其他原因?qū)е碌拈g質(zhì)性肺病。

1．2 方法 將患者分為RA－ILD組和單純RA組。RA－ILD組24例，男13例，女性11例；單純RA 組126例，男性28例，女性98例。診斷RA－ILD 的HRCT依據(jù)為：①小葉間隔增厚，多表現(xiàn)為肺外垂直于胸膜的線狀影，呈多邊形，部分病變相鄰的胸膜局部增厚，形成“界面征”。②磨玻璃密度影，表現(xiàn)為肺密度輕度增高，邊緣模糊，其中的肺血管和支氣管仍然可見。③胸膜下弧線影表現(xiàn)為胸膜下10mm內(nèi)與胸壁平行的帶狀高密度影。④胸膜反應(yīng)，表現(xiàn)為胸腔積液或局限性不規(guī)則胸膜增厚。⑤小結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)為中外肺野分布的約3～8mm微結(jié)節(jié)。⑥小葉支氣管炎和小葉支氣管擴(kuò)張，表現(xiàn)為中央小葉內(nèi)微結(jié)節(jié)形成或小氣道受牽拉擴(kuò)張。⑦蜂窩狀囊腔，表現(xiàn)為多發(fā)的、大小相似的（直徑約3～10mm）、邊界清楚的薄壁囊性氣腔相互聚集而成的病變，以下肺分布為著［4］。收集記錄兩組患者的發(fā)病年齡、性別、病程和吸煙史以及疾病活動(dòng)性評分（DAS－28），關(guān)節(jié)畸形情況，血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），類風(fēng)濕因子（RF），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）水平等，分析兩組間差異，探討RA－ILD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 RA－ILD組患者的平均發(fā)病年齡高于單純RA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。RA－ILD組與單純 RA 組平均病程分別為（7．9±7．8）年及（4．1±2．9）年，吸煙率分別為41．2%及13．6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．001）。RA－ILD組患者男性比率明顯高于單純RA組，DAS－28評分及出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形率均高于單純RA組，見表1。

表1 RA－ILD組與單純RA組臨床資料比較（±s）Table 1 The clinical features of RA group and RA－ILD group

表1 RA－ILD組與單純RA組臨床資料比較（±s）Table 1 The clinical features of RA group and RA－ILD group

分組 n 年齡（歲） 病程（年） 男性［n（×10－2］ 吸煙率（×10－2） DAS－28（分） 關(guān)節(jié)畸形［n（×10－2）］RA－ILD 24 66．3±7．5 7．9±7．8 13（54．2） 41．2 5．7±2．3 15（62．5）單純RA 126 55．2±7．9 4．1±2．9 28（22．2） 13．6 4．3±2．1 41（32．5）P 0．007 0．026 0．000 0．000 0．013 0．017

2．2 RA－ILD組RF、抗CCP水平明顯高于單純RA組，差異有顯著性（均P＜0．05）。兩組患者CRP及ESR水平差異無顯著性（P＞0．05），見表2。

表2 RA－ILD組和單純RA組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 The serum markers of RA group and RA－ILD group

表2 RA－ILD組和單純RA組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 The serum markers of RA group and RA－ILD group

分組 n CRP（mg／L）ESR（mm／h）抗CCP（Iu／ml）RF（Iu／ml）RA－ILD組 24 40．3±23．1 56．3±26．7 123．1±47．2328．2±123．2單純 RA 組126 36．3±16．5 60．2±32．7 57．2±23．7224．1±145．3 P 0．057 0．063 0．008 0．027

3 討論

RA的基本病理改變是滑膜炎，然而病變并非局限關(guān)節(jié)，肺有豐富的結(jié)締組織和血液供應(yīng)，是常見受累的器官之一。RA的肺部表現(xiàn)包括ILD、肺動(dòng)脈高壓、肺部類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和胸腔積液等，以ILD最為多見。ILD實(shí)際是以肺泡單位炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的彌漫性肺疾病。有研究認(rèn)為，風(fēng)濕病引起的ILD僅次于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。RA－ILD的臨床發(fā)生情況報(bào)告不一，一項(xiàng)英國的前瞻性、大樣本、縱向觀察研究（ERAS）中，1460例早期RA患者平均隨訪20年，52例（3%）出現(xiàn)RA－ILD，半數(shù)在診斷RA的3年內(nèi)出現(xiàn)［5］。而國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，110例RA中HRCT顯示ILD 共47例，RA－ILD的發(fā)生率為41．73%［6］。在本研究中的報(bào)道差異可能與臨床醫(yī)生所采用的觀察手段不同有關(guān)。

RA－ILD的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可能與遺傳因素、免疫損傷、藥物等因素有關(guān)。RA－ILD的發(fā)生涉及細(xì)胞、細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)等因素間的相互作用，是多因素、多環(huán)節(jié)參與的復(fù)雜過程。有研究發(fā)現(xiàn)年齡大、吸煙、病程長、病情重、活動(dòng)度高、人類白細(xì)胞抗原DR4陽性等是RA－ILD發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］。在本研究中，RA－ILD患者年齡高于單純RA患者，病程更長，有吸煙史，高疾病活動(dòng)度，高的關(guān)節(jié)畸形率，與國內(nèi)外報(bào)道相符。RA女性發(fā)病率明顯高于男性患者，但既往研究發(fā)現(xiàn)ILD更容易發(fā)生在男性RA患者，本研究中RA－ILD組男性患者明顯多于單純RA組，是否因?yàn)槟行曰颊吒叩奈鼰熉驶蛘咝约に厮降牟煌?，尚需進(jìn)一步研究。類風(fēng)濕類風(fēng)濕因子（RF）是一種由B細(xì)胞產(chǎn)生的抗變性IgG的抗體，可與自身變性IgG結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于血管壁，激活補(bǔ)體途徑，引起血管炎癥反應(yīng)與組織損傷，RF滴度越高越容易引起血管炎癥，而導(dǎo)致ILD發(fā)生。抗CCP抗體是診斷RA的更為特異的抗體，與疾病活動(dòng)及骨質(zhì)破壞相關(guān)，但其與肺間質(zhì)病變的關(guān)系報(bào)道有爭論，Kelly CA等［8］研究發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體是RA患者合并肺間質(zhì)病變最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)，Yin Y等［10］在中國RA人群中也證實(shí)了抗CCP抗體與肺間質(zhì)病變的相關(guān)性。與本研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

肺間質(zhì)病變是RA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤其對于年齡大，具有高滴度RF，高疾病活動(dòng)度，伴高滴度RF及抗CCP抗體的RA患者易合并ILD，對于有上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早行HRCT等檢查，早期診斷及治療，吸煙者應(yīng)戒煙，改善患者預(yù)后。

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