安 明，孟 婧，劉 金，馮晶晶，馬文海

（1．保定市中心醫(yī)院骨科，河北 保定071000；2．河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定071000）

本研究對(duì)我院近兩年來(lái)收治的50例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較了膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法和保守治療方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011年5月～2013年3月收治的50例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，所有患者均為單膝損傷，主要臨床癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不穩(wěn)等。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為治療組和對(duì)照組，每組25例。治療組中男性18例，女性7例，年齡20～69歲，平均年齡（42．2±10．6）歲。受傷部位：左膝11例，右膝14例；在致傷原因：車禍傷17例，壓砸傷3例，摔傷5例；多發(fā)韌帶損傷情況，8例為前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、外側(cè)副韌帶（LCL）損傷，12例為 ACL、PCL、MCL損傷，5例為ACL、PCL、LCL損傷。治對(duì)照組中男性17例，女性8例，年齡22～65歲，平均年齡（40．7±10．2）歲。受傷部位：左膝10例，右膝15例；致傷原因：車禍傷18例，壓砸傷3例，摔傷4例；多發(fā)韌帶損傷情況：有7例為ACL、PCL、MCL、LCL損傷，12例為ACL、PCL、MCL損傷，6例為 ACL、PCL、LCL損傷。兩組患者各方面的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 對(duì)照組：運(yùn)用常規(guī)方法進(jìn)行治療，并認(rèn)真觀察患者的臨床癥狀，及時(shí)處理出現(xiàn)的各種問(wèn)題。觀察組：給予關(guān)節(jié)鏡下重建治療，具體操作為：對(duì)患者進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉＋喉罩全身麻醉，取仰臥位，將止血帶扎在患者的大腿根部，并常規(guī)消毒防水鋪巾。分別運(yùn)用四股自體腘繩肌腱、自體骨－髕腱－骨移植物在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)PCL和ACL進(jìn)行重建。將半腱肌腱和半膜肌腱取出來(lái)，各自對(duì)折，組成四股直徑和長(zhǎng)分別在9～10mm、11～12cm之間的腘繩肌腱的移植物；將一端帶有髕骨骨瓣、另一端帶有脛骨骨瓣的1／3髕腱取出來(lái)作為骨－髕腱－骨移植物，骨板大小為25mm×10mm×8mm左右。首先對(duì)PCL進(jìn)行重建，然后對(duì)ACL進(jìn)行重建，分別將2條韌帶的脛骨與股骨骨隧道建立起來(lái)，先經(jīng)骨隧道將PCL的移植物向關(guān)節(jié)內(nèi)引入，在解剖位對(duì)螺釘進(jìn)行擠壓，將PCL的移植物股骨端固定下來(lái)，再將ACL的移植物向關(guān)節(jié)內(nèi)引入，股骨及脛骨隧道全長(zhǎng)充滿著移植物兩端，解剖位對(duì)螺釘進(jìn)行擠壓將ACL的股骨止點(diǎn)固定下來(lái)。將PCL和ACL移植物拉緊，分別在解剖位對(duì)螺釘進(jìn)行擠壓，將PCL和ACL的脛骨端止點(diǎn)固定下來(lái)，再在脛骨側(cè)尾端拉緊PCL和ACL移植物，固定拴樁螺釘。最后對(duì)重建的PCL和ACL的位置、固定穩(wěn)定2性等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)半月板損傷位置進(jìn)行認(rèn)真的檢查，如果患者的半月板損傷在紅區(qū)，則運(yùn)用2～0可吸收線對(duì)破裂的半月板進(jìn)行修復(fù)；如果患者的半月板損傷在白區(qū)，則部分切除并修整成型半月板。運(yùn)用2～0可吸收縫線修補(bǔ)MCL和LCL及關(guān)節(jié)囊。手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等，將膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的穩(wěn)定性確定下來(lái)。手術(shù)之后將引流管放置在膝關(guān)節(jié)中，1天后將引流管拔除［1～4］。

1．3 術(shù)后處理 手術(shù)之后1天～4周，讓治療組患者用膝關(guān)節(jié)支具固定完全伸膝位，同時(shí)長(zhǎng)收縮肌肉等，用支腿支具對(duì)抬腿訓(xùn)練進(jìn)行有效的保護(hù)，第4周讓患者開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)不負(fù)重彎曲活動(dòng)。第6周讓患者在休息時(shí)用支具在伸直位固定患膝，在負(fù)重時(shí)用支具在0°位固定患膝，以對(duì)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸進(jìn)行有效的預(yù)防和避免；第3個(gè)月將支具去除，讓患者進(jìn)行慢跑等靈活性訓(xùn)練［5～7］。

2 結(jié)果

2．1 治療前后兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療組患者的提升幅度較大；治療前兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后治療組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯比對(duì)照組患者高，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯比對(duì)照組患者大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s）Table 1 Lysholm knee score and active motion of patients before and after treatment

表1 治療前后兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s）Table 1 Lysholm knee score and active motion of patients before and after treatment

組別 nLysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）治療前 治療后主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（°）治療前 治療后治療組2對(duì)照組 2 5 41．8±4．3 87．0±6．0 87．5±12．5 125．0±9．2 5 41．6±4．2 79．5±6．3 85．6±10．7 102．7±10．2 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組和對(duì)照組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16%和40%，治療組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對(duì)照組患者低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（×10－2）］Table 2 Incidence of adverse reactions after operation

3 討論

3．1 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷及其治療 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷屬于一種嚴(yán)重的高能損傷。隨著社會(huì)的飛速發(fā)展和交通的不斷發(fā)達(dá)，造成膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，致傷原因絕大部分為車禍傷。保守治療是傳統(tǒng)的治療方法，由于該具有極高的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率，因此受到了醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑［9］。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，臨床在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療中逐漸接受并日益廣泛地應(yīng)用了一期重建或修復(fù)技術(shù)［10］。

3．2 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法應(yīng)用效果 Subbiah等學(xué)者報(bào)道，無(wú)論斷裂的ACL和PCL被早期修復(fù)還是延遲修復(fù)，所獲得的的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度均是相同的［11］。馬信等學(xué)者報(bào)道，早期運(yùn)用自體或異體肌腱在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)重建ACL和PCL，取得的臨床療效是極好的。同時(shí)他還給予了術(shù)后早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉以充分的重視，認(rèn)為患者的膝關(guān)節(jié)會(huì)在早期適當(dāng)可控的關(guān)節(jié)功能鍛煉中變得更為穩(wěn)定，手術(shù)之后也不會(huì)有膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生［12］。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療組患者的提升幅度要大；治療前兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后治療組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯比對(duì)照組患者高，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯比對(duì)照組患者大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），和上述臨床研究結(jié)果一致，充分說(shuō)明了膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法較保守治療方法更能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)大患者的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本研究結(jié)果還表明，治療組和對(duì)照組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16%和40%，治療組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對(duì)照組患者低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法較保守治療方法在降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率方面的優(yōu)勢(shì)更為明顯。

4 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法較保守治療方法更能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能、擴(kuò)大患者的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用效果，值得推廣應(yīng)用。

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