劉 崗，辛立文，梁源清，唐祖林，唐勇濤

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518000）

骨盆骨折是由高能量暴力引起的一骨折類型，手術(shù)切口內(nèi)固定的療效雖然確切，但是卻存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢的缺點(diǎn)。近年來，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床治療［1］。在本研究中，我們對比分析了經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)與開放技術(shù)治療C型骨盆骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2011年1月～2012年12月期間我院收治的C型骨盆骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史。②肢髖部疼痛、腫脹，呈縮短、外旋畸形。③X線和CT檢查確診為C型骨盆骨折。④收住院后完善各項(xiàng)檢查，給予手治療。⑤取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。共納入120例患者，研究期間無失訪、脫落、死亡病例。其中男80例，女40例，年齡18～73歲。受傷原因：高處墜落傷38例，交通傷66例，其它損傷16例；骶骨骨折36例，骶骨關(guān)節(jié)骨折脫位84例；傷后到手術(shù)時(shí)間1～24d，平均（4．65±1．02）d。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折類型、傷后到手術(shù)時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 觀察組與對照組基線資料比較（n，±s）Table 1 The baseline of observation group and control group

表1 觀察組與對照組基線資料比較（n，±s）Table 1 The baseline of observation group and control group

組別 n 性別（男／女） 年齡（歲）傷后到手）術(shù)高處墜落傷 交通傷 其它 骶骨骨折 骶骨關(guān)節(jié)骨折脫位 時(shí)間（d 41／19 43．65±6．45 20 31 9 19 41 4．64±1．21 39／21 42．76±5．84 18 35 7 17 43 4．66±1．32受傷原因 骨折類型觀察組 60對照組 60

1．2 治療方法

1．2．1 觀察組 觀察組患者給予經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療：擺放平臥位后給予全身麻醉，術(shù)中透視以明確骨盆移位情況，在外固定支架的輔助下完成閉合復(fù)位操作；對于骨盆后環(huán)骨折者，在髂前上棘和髂后上棘連線的中后1／3處做一約5cm的切口，分離皮下肌肉和組織后暴露髂骨，在C臂X線機(jī)的透視下，自后外向前內(nèi)側(cè)呈20°夾角、自下向上呈10°夾角打入導(dǎo)針，依次穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直到S1椎體內(nèi)；在此確定固定在位后，擰入骶髖螺釘。

1．2．2 對照組 對照組患者給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療：擺放平臥位后給予全身麻醉，根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)切口，應(yīng)能夠同時(shí)暴露恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)；逐層分離皮下組織和肌肉后顯露骨折部位，判斷骨折類型后清理受損的軟組織及碎骨，通過手法復(fù)位的方式恢復(fù)骨盆的解剖學(xué)位置；而后采用四孔鋼板固定恥骨聯(lián)合，采用松質(zhì)骨螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)；檢查確定固定在位且解剖位置正確后，放置引流。

1．3 觀察指標(biāo) ①兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院總時(shí)間。②兩組患者術(shù)后3個(gè)月、0．5年以及1年時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)［2］判斷患者的髖關(guān)節(jié)功能，采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表、（Barthel指數(shù)）［3］判斷患者的活動(dòng)能力。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0．05）；觀察組患者的術(shù)中出血量（45．8±8．3）ml、切口大?。?．8±0．7）cm、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（8．2±1．3）d和住院時(shí)間（11．5±2．3）d均明顯低于對照組（均P＜0．05），見表2。

表2 觀察組和對照組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 The related indexes of operation of observation group and control group

表2 觀察組和對照組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 The related indexes of operation of observation group and control group

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口大小（cm） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 145．8±19．4 45．8±8．3 4．8±0．7 8．2±1．3 11．5±2．3對照組 148．2±21．9 98．3±49．4 12．5±1．9 13．3±2．4 17．4±3．4 t 1．183 9．782 12．312 6．985 7．372 P＞0．05 0．013 0．004 0．026 0．021

2．2 兩組患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)能力比較 術(shù)后3個(gè)月、0．5年以及1年時(shí)，觀察組患者的Harris評分（64．52±9．31、67．53±10．46、75．87±14．56）、Bar－thel指 數(shù) （75．42±9．93、83．48±11．62、89．78±12．64）均明顯高于對照組（均P＜0．01），見表3。

表3 觀察組和對照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）Table 3 The hip and knee score of observation group and control group

表3 觀察組和對照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）Table 3 The hip and knee score of observation group and control group

組別 術(shù)后3個(gè)月Harris總評分 Barthel指數(shù)術(shù)后0．5年Harris總評分 Barthel指數(shù)術(shù)后1年Harris總評分 Barthel指數(shù)觀察組 64．52±9．31 75．42±9．93 67．53images/BZ_189_1182_2773_1183_2775.png±10．46 83．48±11．62 75．87±14．56 89．78±12．64對照組 53．46＋8．04 67．44±8．76 55．13＋8．78 75．38±10．56 61．34＋12．42 78．94±11．56 t 6．832 6．237 6．237 5．938 7．283 6．852 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

骨盆骨折多由來自外界的直接暴力擠壓骨盆所造成，可出現(xiàn)骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等骨折，引起疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑等臨床癥狀［4］。C型骨盆骨是指垂直不穩(wěn)定型的骨盆環(huán)骨折，后側(cè)骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂；前側(cè)恥骨聯(lián)合分離，骨盆產(chǎn)生垂直方向不穩(wěn)定。因此，在治療時(shí)應(yīng)針對骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合分別固定，其目的在于矯正骨盆畸形，減輕術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少骨不連和骨盆不穩(wěn)定的發(fā)生率［5］。

手術(shù)切開內(nèi)固定是應(yīng)用于C型骨盆骨折最常規(guī)的治療方式，但是單獨(dú)應(yīng)用四孔鋼板對骨盆前環(huán)的恥骨聯(lián)合進(jìn)行固定，可恢復(fù)前環(huán)穩(wěn)定，卻不能對骨盆后環(huán)的骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行固定［6］；而單獨(dú)用用螺釘對骨盆后環(huán)的骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，可以保證骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，卻不能糾正恥骨聯(lián)合的分離［7］。目前應(yīng)用四孔鋼板聯(lián)合螺釘對骨盆的前環(huán)和后環(huán)同時(shí)進(jìn)行固定能夠恢復(fù)骨盆的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，保證骨盆的穩(wěn)定性，但是卻具有手術(shù)創(chuàng)傷大、神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣以及對骨盆結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入，經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)被逐步應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療［9］。相關(guān)研究表明，在不同的內(nèi)固定材料中，骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘?shù)墓潭ㄗ饔米顝?qiáng)，骶髂關(guān)節(jié)四孔固定鋼板的固定效果次之，骶骨棒的固定效果最差［10，11］。因此，將骶髂螺釘應(yīng)用于經(jīng)皮固定技術(shù)預(yù)期能夠取得積極的臨床效果。為此，在本研究中我們對比分析了經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)與開放技術(shù)治療C型骨盆骨折的療效，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0．05），且觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間均低于對照組（P＜0．05）。說明經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不僅不會(huì)影響手術(shù)的實(shí)施過程，而且兩組患者的手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，有助于減小手術(shù)切口，控制手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。另外，骨盆骨折會(huì)對整個(gè)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能和日常活動(dòng)能力受損［12］。因此，隨訪治療后遠(yuǎn)期的髖關(guān)節(jié)功能和日?；顒?dòng)能力也是評價(jià)治療效果的重要環(huán)節(jié)。通過比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能可知：術(shù)后3個(gè)月、半年以及1年時(shí)，觀察組患者的Harris評分、Barthel指數(shù)均高于對照組（P＜0．05），說明觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常活動(dòng)功能恢復(fù)更好。

4 結(jié)論

經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，且取得與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，是治療C型骨盆骨折的理想方式，可在臨床推廣應(yīng)用。

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