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        經(jīng)髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定在骨盆骨折中的應(yīng)用

        2014-02-27 07:46:22張戰(zhàn)和李海濤
        西部醫(yī)學(xué) 2014年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        易 平,張戰(zhàn)和,李海濤

        (桂林市第二人民醫(yī)院外四科,廣西 桂林541001)

        骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷,其主要原因多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致。據(jù)不完全統(tǒng)計表明,低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定,治療上相對容易,而中、高能量損傷不僅限于骨盆,在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷[1,2]。手術(shù)治療能有效控制病灶部位出血,恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性及骨盆容量,明顯降低病死率和致殘率,因而成為治療骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3,4]。在無手術(shù)禁忌癥的情況下,目前國內(nèi)外對不穩(wěn)定骨盆骨折患者主張采取積極的手術(shù)治療。我院2009年1月~2011年1月對75例不穩(wěn)定骨盆骨折患者分別采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)及外固定治療,并用Matta標(biāo)準(zhǔn)和Brooker標(biāo)準(zhǔn)分別評價骨折復(fù)位程度和異位骨化發(fā)生情況,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 75例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者中,男40例,女性35例,年齡3673歲,平均年齡(47.1±15.9)歲;受傷至手術(shù)時間1~12d,平均(7.2±3.5)d。骨折按照Tile分型[2]:B1型骨折15例,B2型25例,B3型17例,C1型10例,C2型8例。致傷原因:交通事故傷29例,高處跌下傷21例,摔傷9例,重物砸傷8例,其他8例。在遵循患者意愿的基礎(chǔ)上將75例患者隨機(jī)分為觀察組(經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,38例)及對照組(外固定手術(shù)組,37例),兩組患者的性別、年齡、受傷原因、損傷類型等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 手術(shù)方式 觀察組患者在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù),髂腹股溝入路起于髂嵴前,沿髂嵴內(nèi)側(cè)1cm至髂前上棘,再橫過下腹部,止于恥骨聯(lián)合上方2cm處。用電刀或骨刀自髂嵴后緣向前分離肌肉起點,然后用骨膜剝離器骨膜下剝離,將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離,顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣;髂前上棘下方3cm稍內(nèi)側(cè)深筋膜下游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng);用止血鉗沿腹股溝韌帶向下滑行至皮下環(huán)處,達(dá)腹股溝管外環(huán)上方1cm,牽拉并翻開腹外斜肌腱膜遠(yuǎn)側(cè)端和腹直肌相連的筋膜;在下方切口段將淺筋膜、腹外斜肌腱膜以及腹直肌鞘前方的筋膜切開,達(dá)腹股溝管外環(huán)上方1.0cm處。骨折復(fù)位選擇合適的骨盆鋼板,塑形之后采用螺釘固定骨盆骨折部位,術(shù)中拍攝X線并觀察骨折復(fù)位固定情況。對照組患者采用外固定法,患者入院后,在抗休克、輸血等治療后急診行下肢牽引暫時固定復(fù)位,待病情稍微穩(wěn)定后在氣管全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉下患者行仰臥位,嚴(yán)格無菌操作,根據(jù)患者的骨盆骨折情況對患者行外固定方法治療[3]。

        1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 骨折復(fù)位情況通過Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[4]:解剖復(fù)位1mm,滿意1~3mm,不滿意3mm,滿意率=(解剖復(fù)位+滿意)/總例數(shù);異位骨化采用Brooker等的分類法進(jìn)行評估和分級[4]。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者骨折復(fù)位情況比較 所有病例術(shù)后隨訪6~24個月,平均(16.5±4.5)個月。隨訪期間骨折均愈合良好。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估,結(jié)果見表1。觀察組24例達(dá)到解剖復(fù)位,10例復(fù)位滿意,總滿意率為89.47%,顯著高于對照組的78.38%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 兩組患者骨折復(fù)位情況比較[n(×10-2)]Table 1 The reduction of fracture

        2.2 兩組患者異位骨化情況比較 采用Brooker分級對異位骨化進(jìn)行評估,結(jié)果見表2。觀察組出現(xiàn)Brooker分級Ⅰ級1例,Ⅱ級1例,總異位骨化發(fā)生率為5.26%,顯著低于對照組的13.51%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        骨盆骨折多為高能量嚴(yán)重暴力的創(chuàng)傷,重癥骨盆損傷可因大量出血、休克、多器官功能衰竭、感染等而出現(xiàn)早期死亡。為此,在嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷的救治中,防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷是降低病死率的關(guān)鍵[5~7]。傳統(tǒng)的保守治療方法主要有骨外固定器固定、手法復(fù)位等,這些方法具有創(chuàng)傷小、早期固定且減少出血等優(yōu)點,但其準(zhǔn)確復(fù)位率較低,易造成因骨折復(fù)位不良致骨盆畸形、肢體短縮疼痛以及肢體失用性萎縮等并發(fā)癥。研究顯示,手術(shù)治療能有效控制病灶部位出血,恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性及骨盆容量,明顯降低病死率和致殘率,因而成為治療骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3,4]。目前國內(nèi)外對不穩(wěn)定骨盆骨折的患者,在無手術(shù)禁忌癥的情況下,對患者主張采用手術(shù)治療。

        表2 兩組患者異位骨化情況比較[n(×10-2)]Table 2 The heterotopic ossification

        經(jīng)髂腹股溝入路是Emile Letournel于1960年通過尸體解剖發(fā)明的用于治療用于骨盆骨折以及髖臼骨折的前方入路。適用于患者恥骨聯(lián)合的分離在3cm以上,其骶髂關(guān)節(jié)的分離移位在2cm以上,并且移位較大的部分恥骨支骨折;而移位同骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定骨折,主要為髂骨骨折與骶骨骨折以及骶髂關(guān)節(jié)的分離[4]。近年來臨床應(yīng)用證明[8~10],髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療骨盆骨折可以充分顯露骨盆和髖臼的前方和內(nèi)側(cè),有效的恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖生理結(jié)構(gòu);異位骨化率低,還可保留外展肌群,有利于患者各項功能的重建以及術(shù)后康復(fù);此外重建鋼板具有較強(qiáng)的可塑性,手術(shù)后患者鋼板松動及斷裂的發(fā)生率低,復(fù)位較為滿意,固定牢靠,術(shù)后可早期進(jìn)行功能的鍛煉,盡早恢復(fù)工作和生活。

        本文結(jié)果顯示,觀察組24例達(dá)到解剖復(fù)位,10例復(fù)位滿意,總滿意率為89.47%,顯著高于對照組(P<0.05);觀察組出現(xiàn)Brooker分級Ⅰ級1例,Ⅱ級1例,總異位骨化發(fā)生率為5.26%,顯著低于對照組(P<0.05)。說明髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定可以改善雙柱型骨盆骨折的顯露和復(fù)位質(zhì)量,又可降低異位骨化并發(fā)癥發(fā)生率,同時又可減少手術(shù)并發(fā)癥。

        筆者從事該領(lǐng)域多年,認(rèn)為在行髂腹股溝入路時需注意[11~13]:在腹股溝處,髂外動靜脈因受腹壁下血管、旋髂深血管以及與閉孔動脈交通支的限制,牽開范圍可能不夠,應(yīng)結(jié)扎與閉孔動脈的交通支;如果向內(nèi)牽拉時受到限制,可以結(jié)扎腹壁下血管。鋼板塑形后應(yīng)沿骨盆的界線放置,這時最大的危險是螺絲釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié),因此必須要清楚髖關(guān)節(jié)在髖骨內(nèi)側(cè)面的投影才能避免此并發(fā)癥,對于定位髖關(guān)節(jié)最有價值的骨性標(biāo)志為髂前下棘和髂恥隆起,髂前下棘向下作骨盆界線的垂線恰好將髖關(guān)節(jié)分為前后兩部分[14,15]。在界線上,髖關(guān)節(jié)的前界為髂恥隆起中心的前方1.6cm處,后界為髂恥隆起中心的后方2.5cm處。在髖關(guān)節(jié)的區(qū)域內(nèi),安放螺釘時,螺釘?shù)淖畲箝L度為12~14mm,因為此區(qū)域前柱的最薄處厚度僅有15mm。手術(shù)完畢應(yīng)妥善修補(bǔ)腹股溝結(jié)構(gòu),防止出現(xiàn)腹股溝疝。

        4 結(jié)論

        對不穩(wěn)定骨盆骨折患者采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)中能準(zhǔn)確將骨盆復(fù)位,牢固的固定,療效顯著,值得醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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