易 平，張戰(zhàn)和，李海濤

（桂林市第二人民醫(yī)院外四科，廣西 桂林541001）

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，其主要原因多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致。據(jù)不完全統(tǒng)計表明，低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易，而中、高能量損傷不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷［1，2］。手術(shù)治療能有效控制病灶部位出血，恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性及骨盆容量，明顯降低病死率和致殘率，因而成為治療骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3，4］。在無手術(shù)禁忌癥的情況下，目前國內(nèi)外對不穩(wěn)定骨盆骨折患者主張采取積極的手術(shù)治療。我院2009年1月～2011年1月對75例不穩(wěn)定骨盆骨折患者分別采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)及外固定治療，并用Matta標(biāo)準(zhǔn)和Brooker標(biāo)準(zhǔn)分別評價骨折復(fù)位程度和異位骨化發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 75例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者中，男40例，女性35例，年齡3673歲，平均年齡（47．1±15．9）歲；受傷至手術(shù)時間1～12d，平均（7．2±3．5）d。骨折按照Tile分型［2］：B1型骨折15例，B2型25例，B3型17例，C1型10例，C2型8例。致傷原因：交通事故傷29例，高處跌下傷21例，摔傷9例，重物砸傷8例，其他8例。在遵循患者意愿的基礎(chǔ)上將75例患者隨機(jī)分為觀察組（經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，38例）及對照組（外固定手術(shù)組，37例），兩組患者的性別、年齡、受傷原因、損傷類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方式 觀察組患者在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，髂腹股溝入路起于髂嵴前，沿髂嵴內(nèi)側(cè)1cm至髂前上棘，再橫過下腹部，止于恥骨聯(lián)合上方2cm處。用電刀或骨刀自髂嵴后緣向前分離肌肉起點，然后用骨膜剝離器骨膜下剝離，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣；髂前上棘下方3cm稍內(nèi)側(cè)深筋膜下游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；用止血鉗沿腹股溝韌帶向下滑行至皮下環(huán)處，達(dá)腹股溝管外環(huán)上方1cm，牽拉并翻開腹外斜肌腱膜遠(yuǎn)側(cè)端和腹直肌相連的筋膜；在下方切口段將淺筋膜、腹外斜肌腱膜以及腹直肌鞘前方的筋膜切開，達(dá)腹股溝管外環(huán)上方1．0cm處。骨折復(fù)位選擇合適的骨盆鋼板，塑形之后采用螺釘固定骨盆骨折部位，術(shù)中拍攝X線并觀察骨折復(fù)位固定情況。對照組患者采用外固定法，患者入院后，在抗休克、輸血等治療后急診行下肢牽引暫時固定復(fù)位，待病情稍微穩(wěn)定后在氣管全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉下患者行仰臥位，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)患者的骨盆骨折情況對患者行外固定方法治療［3］。

1．3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 骨折復(fù)位情況通過Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［4］：解剖復(fù)位1mm，滿意1～3mm，不滿意3mm，滿意率＝（解剖復(fù)位＋滿意）／總例數(shù)；異位骨化采用Brooker等的分類法進(jìn)行評估和分級［4］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者骨折復(fù)位情況比較 所有病例術(shù)后隨訪6～24個月，平均（16．5±4．5）個月。隨訪期間骨折均愈合良好。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估，結(jié)果見表1。觀察組24例達(dá)到解剖復(fù)位，10例復(fù)位滿意，總滿意率為89．47%，顯著高于對照組的78．38%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組患者骨折復(fù)位情況比較［n（×10－2）］Table 1 The reduction of fracture

2．2 兩組患者異位骨化情況比較 采用Brooker分級對異位骨化進(jìn)行評估，結(jié)果見表2。觀察組出現(xiàn)Brooker分級Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，總異位骨化發(fā)生率為5．26%，顯著低于對照組的13．51%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

骨盆骨折多為高能量嚴(yán)重暴力的創(chuàng)傷，重癥骨盆損傷可因大量出血、休克、多器官功能衰竭、感染等而出現(xiàn)早期死亡。為此，在嚴(yán)重骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷是降低病死率的關(guān)鍵［5～7］。傳統(tǒng)的保守治療方法主要有骨外固定器固定、手法復(fù)位等，這些方法具有創(chuàng)傷小、早期固定且減少出血等優(yōu)點，但其準(zhǔn)確復(fù)位率較低，易造成因骨折復(fù)位不良致骨盆畸形、肢體短縮疼痛以及肢體失用性萎縮等并發(fā)癥。研究顯示，手術(shù)治療能有效控制病灶部位出血，恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性及骨盆容量，明顯降低病死率和致殘率，因而成為治療骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3，4］。目前國內(nèi)外對不穩(wěn)定骨盆骨折的患者，在無手術(shù)禁忌癥的情況下，對患者主張采用手術(shù)治療。

表2 兩組患者異位骨化情況比較［n（×10－2）］Table 2 The heterotopic ossification

經(jīng)髂腹股溝入路是Emile Letournel于1960年通過尸體解剖發(fā)明的用于治療用于骨盆骨折以及髖臼骨折的前方入路。適用于患者恥骨聯(lián)合的分離在3cm以上，其骶髂關(guān)節(jié)的分離移位在2cm以上，并且移位較大的部分恥骨支骨折；而移位同骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定骨折，主要為髂骨骨折與骶骨骨折以及骶髂關(guān)節(jié)的分離［4］。近年來臨床應(yīng)用證明［8～10］，髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療骨盆骨折可以充分顯露骨盆和髖臼的前方和內(nèi)側(cè)，有效的恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖生理結(jié)構(gòu)；異位骨化率低，還可保留外展肌群，有利于患者各項功能的重建以及術(shù)后康復(fù)；此外重建鋼板具有較強(qiáng)的可塑性，手術(shù)后患者鋼板松動及斷裂的發(fā)生率低，復(fù)位較為滿意，固定牢靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能的鍛煉，盡早恢復(fù)工作和生活。

本文結(jié)果顯示，觀察組24例達(dá)到解剖復(fù)位，10例復(fù)位滿意，總滿意率為89．47%，顯著高于對照組（P＜0．05）；觀察組出現(xiàn)Brooker分級Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，總異位骨化發(fā)生率為5．26%，顯著低于對照組（P＜0．05）。說明髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定可以改善雙柱型骨盆骨折的顯露和復(fù)位質(zhì)量，又可降低異位骨化并發(fā)癥發(fā)生率，同時又可減少手術(shù)并發(fā)癥。

筆者從事該領(lǐng)域多年，認(rèn)為在行髂腹股溝入路時需注意［11～13］：在腹股溝處，髂外動靜脈因受腹壁下血管、旋髂深血管以及與閉孔動脈交通支的限制，牽開范圍可能不夠，應(yīng)結(jié)扎與閉孔動脈的交通支；如果向內(nèi)牽拉時受到限制，可以結(jié)扎腹壁下血管。鋼板塑形后應(yīng)沿骨盆的界線放置，這時最大的危險是螺絲釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，因此必須要清楚髖關(guān)節(jié)在髖骨內(nèi)側(cè)面的投影才能避免此并發(fā)癥，對于定位髖關(guān)節(jié)最有價值的骨性標(biāo)志為髂前下棘和髂恥隆起，髂前下棘向下作骨盆界線的垂線恰好將髖關(guān)節(jié)分為前后兩部分［14，15］。在界線上，髖關(guān)節(jié)的前界為髂恥隆起中心的前方1．6cm處，后界為髂恥隆起中心的后方2．5cm處。在髖關(guān)節(jié)的區(qū)域內(nèi)，安放螺釘時，螺釘?shù)淖畲箝L度為12～14mm，因為此區(qū)域前柱的最薄處厚度僅有15mm。手術(shù)完畢應(yīng)妥善修補(bǔ)腹股溝結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)腹股溝疝。

4 結(jié)論

對不穩(wěn)定骨盆骨折患者采用經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中能準(zhǔn)確將骨盆復(fù)位，牢固的固定，療效顯著，值得醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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