林偉平，周炳華，劉巽南

（深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院 1．脊柱關(guān)節(jié)科，2．醫(yī)教科，廣東 深圳518100）

胸腰椎爆裂骨折是創(chuàng)傷后脊柱骨折常見的類型之一，多伴有脊髓和神經(jīng)的損傷，致殘率極高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重的負擔［1］，在最短時間內(nèi)解除碎骨塊對于脊髓和神經(jīng)的壓迫，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。2010年6月～2013年6月，我院骨科采用單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除椎管前方減壓后路復(fù)位固定術(shù)急診治療合并脊髓損傷胸腰椎爆裂骨折21例，近期和遠期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選研究對象共44例，均為我院骨科住院手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)治療方式和時間的不同分為觀察組和對照組，觀察組21例，采用單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定術(shù)急診治療，其中男性17例，女性4例，年齡23～65歲，平均（38．2±2．5）歲，交通事故傷11例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎體分別為4、7、8、2例，脊髓損傷程度分級按照美國脊髓損傷學(xué)會（ASA）制定的標準評定［2］：A級2例，B級5例，C級6例，D級8例，受傷后手術(shù)時間最短4小時，最長8小時，平均（5．2±1．3）h。對照組采用傷椎椎弓根置釘后路復(fù)位固定術(shù)擇期治療，其中男性16例，女性7例，年齡21～66歲，平均（39．6±3．8）歲，交通事故傷12例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎體分別為5、8、9、1例，ASA分級：A 級2例，B級6例，C級8例，D級7例，受傷后手術(shù)時間最短3天，最長17天，平均（8．6±1．7）d。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單椎體爆裂骨折，并伴有不同程度脊髓和神經(jīng)受壓迫癥狀，全部患者均為新鮮骨折，并排除腫瘤、結(jié)核和骨質(zhì)疏松等引起的病理性骨折。

1．2 治療方法

1．2．1 觀察組 患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，以傷椎棘突為中心做后部正中切口，逐層分離軟組織暴露傷椎及上下椎的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，通過傷椎及相鄰上下椎的椎弓根共植入6枚椎弓根螺釘，然后安裝連接棒進行撐開復(fù)位，C形臂透視觀察螺釘位置及傷椎復(fù)位滿意。取下減壓側(cè)的螺釘，切除同側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁、椎板的上1／3及下關(guān)節(jié)突，這樣椎體后方的骨碎塊便能很好的顯露，然后用小刮匙進入椎體內(nèi)部，將椎體后部松質(zhì)骨刮除，然后用叩打器在硬膜囊的前方將骨塊叩打進入椎體內(nèi)部，如不能順利進入，可將骨塊取出，然后將事先處理過的小塊狀自體骨植入椎體的殘余間隙，最后安裝好連接棒，再次C形臂透視觀察椎體復(fù)位良好，然后行椎板外緣及關(guān)節(jié)突間隙植骨后，留置負壓引流管，關(guān)閉切口。

1．2．2 對照組 應(yīng)用和觀察組相同的方法對傷椎及相鄰上下椎弓根植入椎弓根螺釘及連接棒撐開復(fù)位滿意后，將傷椎椎板切除減壓，C形臂透視再次確認復(fù)位良好，螺釘位置滿意，然后行后路椎板外緣關(guān)節(jié)突植骨，留置負壓引流管，關(guān)閉切口。

1．2．3 術(shù)后處理 合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24小時后拔除引流管，術(shù)后臥床4～6周，1周后在床上行腰背肌功能鍛煉，4～6周后可帶支具下床活動，支具保護12周。術(shù)后1周行腰椎DR攝片和CT掃描，以后每8周行進DR攝片復(fù)查，術(shù)后12個月再次進行CT掃描。

1．3 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量，比較術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個月時兩組患者的傷椎前緣高度百分數(shù)（即傷椎前緣高度占相鄰椎體前緣高度平均數(shù)的百分數(shù)）、脊柱矢狀位Cobb角度，椎管前后徑百分數(shù)（即傷椎前后徑占相鄰椎體平面椎管前后徑的百分數(shù)），在12個月隨訪時按照ASA標準評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，恢復(fù)1級以上為有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用ˉx±s表示，術(shù)前及術(shù)后1周、12個月時各計量資料比較采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間（131．6±21．3）min，術(shù)中出血量（498．3±123．5）ml，對照組手術(shù)時間（135．8±23．4）min，術(shù)中出血量（506．7±140．8）分鐘，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者治療后1周、12個月時傷椎前緣高度、Cobb角度和椎管前后徑均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后1周、12個月時傷椎椎管前緣高度和Cobb角度組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1、2；術(shù)后1周、12個月時觀察組傷椎椎管前后徑較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝19．688、20．483，P＝0．000、0．000），對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1．681、1．632，P＝0．100、0．110），觀察組1周、12個月時改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表3；術(shù)后12個月觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)1級上15例，有效率為71．4%，對照組恢復(fù)1級以上7例，有效率為30．4%，觀察組優(yōu)于對照組（χ2＝5．830，P＝0．016）。兩組患者椎弓根螺釘植入位置準確，術(shù)后復(fù)查未見內(nèi)固定物松動、斷裂，未出現(xiàn)神經(jīng)、大血管損傷、下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是骨科常見的脊柱損傷，常常由于骨碎塊嵌入椎管內(nèi)，造成椎管狹窄，合并脊髓和神經(jīng)損傷，骨科治療的目標就是減輕脊髓及神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)脊柱正常的序列及牢固的穩(wěn)定性［3］，積極的手術(shù)治療是骨科醫(yī)生一致的原則［4］。胸腰椎爆裂骨折使脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，骨碎塊嵌入椎管有加重脊髓損傷的可能，盡早解除骨碎塊對脊髓的壓迫、減輕脊髓的缺血、水腫，可防止脊髓的進一步缺血和壞死，為脊髓、神經(jīng)功能早日恢復(fù)創(chuàng)造骨性條件［5］。胸腰椎爆裂骨折后的完全性脊髓損傷往往難以恢復(fù)，對于伴有嚴重的神經(jīng)癥狀甚至截癱的患者急診入院時，不能很好地鑒別脊髓完全性損傷和脊髓休克，此時，急診積極手術(shù)、椎管減壓，可盡早搶救脊髓休克和不完全性脊髓損傷患者的脊髓功能，即使患者為完全性脊髓損傷，也可早期獲得穩(wěn)定的胸椎和腰椎的重建，避免發(fā)生二次損傷的可能。急診手術(shù)還可縮短患者的住院時間，降低長期臥床產(chǎn)生的肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的幾率。有研究認為，患者的心理因素在疾病的恢復(fù)中起重要作用，心理因素甚至?xí)鰪娭委煹寞熜В?］，早期手術(shù)能夠減輕患者的心理壓力，增強患者對于神經(jīng)功能恢復(fù)的信心，更能夠積極地配合治療和功能鍛煉，有利于患者的早期恢復(fù)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、12月傷椎前緣高度比較（±s，×10－2）Table 1 The vertebral leading edge height of patients before and 1week and 12month after operation

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、12個月脊柱矢狀位Cobb角度比較（±s，度）Table 2 The spinal sagittal position Cobb angle of patients before and 1 week and 12month after operation

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、12個月脊柱矢狀位Cobb角度比較（±s，度）Table 2 The spinal sagittal position Cobb angle of patients before and 1 week and 12month after operation

注：與術(shù)前比較，①P＜0．05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12個月觀察組 21 29．3±3．9 4．9±1．1① 5．3±1．3①對照組 23 30．5±4．0 5．1±1．3① 5．5±1．4①t 1．006 0．548 0．490 P 0．320 0．587 0．627

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、12個月傷椎椎管前后徑比較（±s，×10－2）Table 3 The injury vertebral canal diameter of patients before and 1 week and 12month after operation

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、12個月傷椎椎管前后徑比較（±s，×10－2）Table 3 The injury vertebral canal diameter of patients before and 1 week and 12month after operation

注：與術(shù)前比較，①P＜0．05；與對照組比較，②P＜0．05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12個月觀察組 21 58．7±7．6 95．8±4．1①② 96．1±3．5①②對照組 23 59．2±7．9 62．2±3．3① 62．6±3．2①t 0．214 30．067 33．170 P 0．832 0．000 0．000

胸腰椎爆裂骨折患者后柱結(jié)構(gòu)多具有一定力學(xué)行為，傳統(tǒng)的大范圍切除兩側(cè)椎板、棘突可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，并且操作過程中還可能加重脊髓的損傷［7］。椎體爆裂骨折后，椎管內(nèi)骨碎塊多偏向一側(cè)，并位于椎弓根的下方，切除該側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁行椎管減壓，也能夠達到減壓的目的，同時避免了手術(shù)過程中對進一步加重脊髓損傷，小范圍切除骨質(zhì)結(jié)構(gòu)保障了脊髓的血液供應(yīng)，為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，同時減壓過程中也對上下神經(jīng)根起到很好地保護作用。同時減壓側(cè)椎弓根外側(cè)壁不受破壞，對于該側(cè)椎弓根未發(fā)生骨折的患者能夠保持脊柱的穩(wěn)定性。傷椎一側(cè)椎弓根置釘，作為一個支點使撐開復(fù)位時前縱韌帶獲得更好的軸向復(fù)位，更有利于骨折塊位置的恢復(fù)。該支點的存在對傷椎還有一個向前的推動作用，有利于Cobb角度的恢復(fù)。周飛等［8］的研究中，對于伴有脊髓損傷的爆裂骨折患者采用5釘2棒植入，傷椎植入一枚椎弓根螺釘，椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位程度與脊柱的穩(wěn)定性方面與植入6釘2棒的術(shù)式差異無顯著性（P＞0．05），而前者卻有效減低了手術(shù)的創(chuàng)傷。胸腰椎爆裂骨折患者發(fā)生雙側(cè)椎弓根骨折的幾率非常低，通常椎弓根骨折的一側(cè)也是椎管前方骨塊壓迫較重的一側(cè)，該側(cè)可作為減壓的一側(cè)，對側(cè)椎弓根骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，椎管內(nèi)占位效應(yīng)相對較輕，通常作為置釘側(cè)。本研究通過對21例采用單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定術(shù)治療的患者進行隨訪觀察，術(shù)后1周時傷椎椎管前后徑與術(shù)前比較明顯增大，說明骨碎塊已良好復(fù)位，術(shù)后12個月與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），提示骨碎塊得到穩(wěn)定的復(fù)位，本手術(shù)是安全的，原因是骨碎塊可能與后縱韌帶存在著聯(lián)系，加之椎體內(nèi)植骨以及后方內(nèi)固定的堅強支撐。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定在不增加患者手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，有效地恢復(fù)了傷椎的高度和脊柱的生理曲度，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。提示急診應(yīng)用單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定術(shù)治療伴有脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折療效更好，主要原因是早期通過良好的復(fù)位骨塊解除了脊髓的壓迫，較小的創(chuàng)傷和堅強的內(nèi)固定也有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，與文獻報道一致［9，10］。

急診手術(shù)治療合并脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折也存在一定的風險，此類患者多為高能量致傷，可能會伴有血氣胸、腹腔臟器出血和顱腦損傷等，因此，要認真對患者進行體格檢查，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)合傷要及時處理。同時術(shù)前通過影像認真了解椎管內(nèi)骨折塊大小，術(shù)中注意保護脊髓、神經(jīng)根及傷椎充分的植骨，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

急診應(yīng)用單側(cè)椎弓根減壓后路復(fù)位固定術(shù)治療合并脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折，可在短時間內(nèi)解除脊髓和神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，具有確切的近期和遠期療效，可在臨床推廣應(yīng)用。

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