程繼武，徐忠世，謝偉平

（深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，廣東 深圳518020）

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是臨床常見的骨折類型，在復(fù)位固定的過程中既需要保證骨的生物學(xué)特性、也需要保證完整的軟組織和充足的血供。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization systems，LISS）基于微創(chuàng)外科原則，在交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物接骨技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的新型內(nèi)固定系統(tǒng)［1］，具有較好的固定和維持以及減少術(shù)后并發(fā)癥和感染率的優(yōu)點［2］。為了給臨床治療下肢骨折時選擇內(nèi)固定材料提供參考和依據(jù)，我們在本研究中分析了AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2008年1月～2012年12月期間我院骨科收治的股骨干遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者100例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的下肢外傷史。②患肢股骨遠(yuǎn)端骨折部位疼痛、腫脹、畸形。③X線和CT檢查確診為股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。④收住院后完善各項檢查，給予內(nèi)固定手術(shù)治療。⑤取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。研究期間無失訪、脫落、死亡病例。在100例患者中，男65例，女35例，年齡37～78歲，平均（71．62±11．73）歲；受傷到手術(shù)時間5h～10d，平均（12．63±2．42）h。受傷原因：交通傷65例，墜落傷17例，摔傷18例；開放性骨折24例，閉合性骨折76例；新鮮性骨折95例，陳舊性骨折5例；AO／OTA分型：A型關(guān)節(jié)外骨折26例，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折74例。采用隨機數(shù)字表法將入組者分為給予AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療的觀察組和常規(guī)鋼板內(nèi)固定的對照組各50例，兩組患者性別、年齡、受傷到手術(shù)時間、受傷原因、骨折類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 觀察組 進行AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療：擺放平臥位后給予全身麻醉。關(guān)節(jié)外骨折，自Gerdy結(jié)節(jié)起向近端作6cm切口，順肌肉纖維分開髂脛束，剝開骨膜與股外側(cè)間隙，沿骨膜與骨肉間隙插入內(nèi)固定器；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝前外側(cè)作8～10cm切口，直視下插入內(nèi)固定器，內(nèi)側(cè)擰入拉力螺絲釘。首先復(fù)位重建且固定整個關(guān)節(jié)，嚴(yán)重骨折且有骨缺損患者需要植骨。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后，采用LISS對干骺端和骨干骨折進行復(fù)位，使用已經(jīng)裝配好的插入導(dǎo)向手柄，于骨膜和肌外側(cè)間插入LISS骨板，接骨板遠(yuǎn)端緊密貼附于股骨外髁，先用克氏針行臨時固定，再以自攻鎖釘作最終固定。近遠(yuǎn)端各上4～5枚鎖釘，骨質(zhì)疏松者近遠(yuǎn)端需各上6枚鎖釘。檢查固定妥善后，逐層關(guān)閉傷口，放置引流。

1．2．2 對照組 進行常規(guī)的鋼板內(nèi)固定：體位、麻醉、切口等方式與觀察組相同，暴露骨折斷端后清除受傷部位周圍的軟組織、碎骨并徹底止血，復(fù)位骨折部位后采用加壓鋼板固定骨折兩端，檢查鋼板固定妥善后，逐層關(guān)閉傷口，放置引流。

1．3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及完全負(fù)重下地時間。②兩組患者術(shù)后3個月、0．5年以及1年時，分別采用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［3］判斷患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)［4］判斷患者的髖關(guān)節(jié)功能。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18．0軟件分析，計量資料用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組患者的術(shù)中出血量（45．2±7．2）ml、術(shù)后引流量（21．8±3．5）ml、術(shù)后下床活動時間（4．2±0．8）d、完全負(fù)重下地時間（89．4±12．3）d均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 觀察組和對照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 The indicators related to the operation

表1 觀察組和對照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 The indicators related to the operation

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后下床活動時間（d） 完全負(fù)重下地時間（d）觀察組 81．9±11．5 45．2±7．2 21．8±3．5 4．2±0．8 89．4±12．3對照組 82．4±11．8 78．2±9．2 38．9±5．2 6．9±1．2 131．3±17．8 t 1．039 7．273 6．782 6．748 5．832 P 0．083 0．021 0．024 0．026 0．035

2．2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個月、0．5年以及1年時，觀察組患者的Harris評分（64．83±9．81、67．53±18．44、72．41±19．35）、HSS評分（89．36±17．63、92．33±14．92、97．22±25．26）均明顯高于對照組（P＜0．01），見表2。

表2 觀察組和對照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評分比較（±s，分）Table 2 The hip and knee score of observation group and control group

表2 觀察組和對照組患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評分比較（±s，分）Table 2 The hip and knee score of observation group and control group

組別 術(shù)后3個月Harris HSS術(shù)后半年Harris HSS術(shù)后1年Harris HSS觀察組 64．83±9．81 89．36±17．63 67．53±18．44 92．33±14．92 72．41±19．35 97．22±25．26對照組 52．46＋8．44 81．66±13．74 55．42＋15．17 83．8±12．73 58．34＋11．39 89．03±20．42 t 5．823 6．173 5．993 6．367 5．486 5．932 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療一直是創(chuàng)傷骨科的一大難點，股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多由高能量損傷引起，骨折部位創(chuàng)傷嚴(yán)重，其周圍軟組織及血管、神經(jīng)也會同時受到損傷［5］。因此在治療時一方面應(yīng)當(dāng)恢復(fù)骨折端的解剖位置；另一方面應(yīng)當(dāng)盡可能地降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，保護骨折部位的軟組織及血供［6］。為此，在上世紀(jì)90年代提出了骨折斷端愈合的AO原則，既強調(diào)了骨及周圍組織的生物學(xué)特性和力學(xué)特性，也保證了完整的軟組織及充足的血液供應(yīng)［7］。

帶鎖髓內(nèi)釘和生物接骨板是治療下肢骨折的傳統(tǒng)方式，各自具有其自身的優(yōu)勢。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)闹饕獌?yōu)點是對骨折端及附近軟組織的血液供應(yīng)影響小［8］，生物學(xué)接骨板的優(yōu)勢則是可以最大限度地保留骨的生物學(xué)特性［9］。但是單獨應(yīng)用于骨折的治療，也具有一定的局限性，因此會影響內(nèi)固定治療術(shù)后的愈合過程。AO微創(chuàng)固定系統(tǒng)是結(jié)合了髓內(nèi)釘技術(shù)與生物接骨板技術(shù)的特點的一類內(nèi)固定材料，由于在閉合的情況下插入接骨析，更好地保留了骨的血流灌注，LISS接骨析形狀與骨的解剖結(jié)構(gòu)一致，作為應(yīng)力傳遞的螺絲釘被鎖扣于接骨板上，可以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和軸幾穩(wěn)定性，可耐受更高的軸向負(fù)荷，而且接骨板基本上不與骨面接觸，可以較好的保留接骨板下方的骨的血供。Kregor等［10］研究認(rèn)為LISS特有的鎖定性固定更加有利于股骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的固定和維持，同時有利于預(yù)防術(shù)后傷口的感染及并發(fā)癥的發(fā)生。該內(nèi)固定系統(tǒng)創(chuàng)傷小、固定牢靠，預(yù)期能夠取得積極的臨床價值［11］。國外關(guān)于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用報道較多，但國內(nèi)AO微創(chuàng)固定系統(tǒng)在下肢骨折中的應(yīng)用臨床研究較少見于文獻報道［12］。為此，旨在為臨床治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時選擇內(nèi)固定材料提供更多的理論依據(jù)。AO內(nèi)固定系統(tǒng)可通過小切口安放于骨表面，并能像帶鎖髓內(nèi)釘一樣固定骨折的遠(yuǎn)端和近端，可對關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折產(chǎn)生最理想的固定效果［13］。為了比較兩種治療方法的臨床價值，我們觀察了手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并以此來直接反應(yīng)手術(shù)的創(chuàng)傷程度及術(shù)后的恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間及完全負(fù)重下地時間均低于對照組（均P＜0．05）。顯示AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在應(yīng)用于手術(shù)治療的過程中，雖然不能縮短手術(shù)時間，但是能夠有效地減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)和愈合。

另外，股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常會進一步造成髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能的損傷。若術(shù)后髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)得不到改善，會影響患者的日常生活能力及手術(shù)的整體效果［14］。因此，隨訪患者遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能也是評價手術(shù)治療效果的重要組成部分。通過比較兩組患者的關(guān)鍵功能評分可知，術(shù)后3個月、0．5年以及1年時，觀察組患者的Harris評分、HSS評分均高于對照組（均P＜0．05）。說明觀察組患者遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。關(guān)繼奎等［15］從生物力學(xué)變化及臨床效果的角度，也證實微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板兼具變形性和剛度二大特點，保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定。

4 結(jié)論

AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能，具有積極的臨床應(yīng)用價值。

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