李 濤，李志丹，肖啟賢，肖俊楓

（湛江中心人民醫(yī)院骨二科，廣東 湛江524037）

近年我國股骨頭壞死的發(fā)病率逐年增加，當股骨頭壞死發(fā)展至晚期時，人工髖關(guān)節(jié)置換不可避免［1］。隨著人工關(guān)節(jié)的大量應(yīng)用，置換后的翻修手術(shù)也成為骨科手術(shù)的一個新的問題。目前造成髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原因包括假體斷裂、松動，術(shù)后感染的發(fā)生及無菌性松動等，其中最常見為各種因素導(dǎo)致的假體松動，尤其以老年患者居多［2］。翻修術(shù)在操作上較初次難度加大許多，其手術(shù)的遠期隨訪也遠不及初次置換。因此原則一種合適的假體以期達到最好療效是目前研究重點。我院自2002年1月～2010年12月采用生物型假體采用老年髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療患者40例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組采用生物型及骨水泥型兩種假體進行老年髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)78例所有患者均為單側(cè)翻修。均因假體松動需要翻修。78例患者年齡為55～80（68．7±8．9）歲，其中男性50例，女性28例。隨機將患者分為兩組，其中應(yīng)用生物型假體進行翻修的患者40例為A組，用骨水泥假體進行翻修的患者38例為B組。A組中男25例，女15例，年齡58～80歲，平均（69．8±5．9）歲 ；初次置換假體類型：全生物型假體25例，全骨水泥假體10例，混合型假體5例；初次假體使用時間3～190（87．3±38．9）個月。B組中男25例，女13例，年齡55～78歲，平均（67．9±6．9）歲 ；初次置換假體類型：全生物型假體22例，全骨水泥假體9例，混合型假體7例；初次假體使用時間：6～180（86．7±41．2）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 ①術(shù)前準備：為患者行全面檢查排外手術(shù)禁忌癥。行雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，排除重度骨質(zhì)疏松及病理性骨折的可能，對于髖臼缺損的患者行三維重建CT進行評估。術(shù)前做好備血，并同時準備生物型及骨水泥型兩種假體。②手術(shù)方法：A組患者麻醉成功后，側(cè)臥位，沿原手術(shù)切口或后外側(cè)入路切開，切開關(guān)節(jié)囊。徹底清除假體周圍的瘢痕及骨化組織，顯露關(guān)節(jié)假體，將股骨頭完全脫位，用手動滑錘將股骨頭假體及股骨柄假體取出。用帶有長細磨鉆頭的磨鉆將遠端骨水泥打通，用鉤子將遠端骨水泥及骨水泥塞子勾出，觀察骨水泥塞子完整。用小磨鉆和骨刀清除髓腔內(nèi)所有可看見的骨水泥。顯露髖臼，用骨刀顯露骨水泥一臼杯、骨水泥一骨的界面，從髖臼上緣開始，用骨刀清除髖臼和周圍骨之間的骨水泥，用彎頭骨刀插入臼杯和骨水泥之間，撬出臼杯，用專用取出器，從臼窩內(nèi)卡住聚乙烯內(nèi)襯，將其取出，徹底清除髖臼內(nèi)骨水泥及周圍瘢痕、偽膜組織，若髖臼底缺損，采用自體顆粒骨或異體顆粒骨或混合顆粒骨打壓植骨。根據(jù)髖臼試模選用合適髖臼假體，對于骨質(zhì)情況較差或者缺損較大的患者分別打入二枚低切跡自攻骨螺釘，探查假體安裝牢靠后安裝相應(yīng)高邊超高分子量聚乙烯內(nèi)襯。對股骨近端骨缺損、遠端骨正常且股骨狹部可以獲得4cm以上可靠的遠端固定的，選用遠端穩(wěn)定型加長生物型股骨柄假體，必要時行假體周圍植骨。然后選擇合適合的股骨頭假體，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的偏心距和肢體長度，探查關(guān)節(jié)活動度及緊張度。髖關(guān)節(jié)假體復(fù)位后留置引流管，逐層縫合組織并加壓包扎傷口。B組患者基本手術(shù)方式同前，假體植入時骨水泥的用量應(yīng)根據(jù)骨缺損及骨髓腔的大小決定。③術(shù)后處理：術(shù)后患肢皮牽引、外展中立位，穿矯正鞋，2～3天引流量少于50ml即可拔除引流管，給予抗感染補液對癥治療，抗生素常規(guī)應(yīng)用1～3d，若出現(xiàn)切口紅腫可適當延長抗生素應(yīng)用。注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24小時起，要求患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉活動。1周后在床上坐起或半坐，主動練習(xí)患肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉活動。2周后下床行逐漸負重練習(xí)，對于植骨較多髖臼缺損較多的患者需3～4周方可下床行非負重練習(xí)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗；檢驗水準：α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。兩組78例患者均獲得2～11（5．8±2．3）年的隨訪。A組與B組Harrs評分比較見表1。

表1 A組與B組Harris評分比較（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

表1 A組與B組Harris評分比較（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

注：與B組比較，①P＜0．05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后24個月 末次隨訪A組 31．1±10．2 52．6±5．2 77．6±9．6 80．6±8．9① 88．7±9．8①B組 29．9±15．2 53．7±7．3 76．3±15．1 76．3±11．2① 81．9±10．7①

2．2 術(shù)中確定髖臼缺損按Paprosky分型：40例Ⅰ型，18例ⅡA型，，8例ⅡB型，9例ⅡC型，2例ⅢA型，1例ⅢB型。股骨缺損按照Chandler＆Penenberg分型：13例無缺損，12例Ⅰ型，11例Ⅱ型，30例Ⅲ型，7例Ⅳ型，5例Ⅴ型。

2．3 A組患者手術(shù)時間為80～200（138．7±48．9）min，手術(shù)出血量為400～2000（980．0±560）ml，術(shù)中采取截骨處理15例，20例患者進行植骨；B組患者手術(shù)時間為78～220（140．7±51．9）min，手術(shù)出血量為300～2000（960．0±600）ml，術(shù)中采取截骨處理13例，21例患者進行植骨，A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。A組術(shù)后未見感染病例、骨溶解及假體松動病例，1例患者在術(shù)后發(fā)生假體脫位，1例患者出現(xiàn)假體松動進行再次翻修，假體存活率95%；B組術(shù)后骨水泥反應(yīng)1例，術(shù)后假體脫位2例，假體松動病例4例，所有患者均進行再次翻修處理，假體存活率為81．6%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。A組患者中優(yōu)25例，良10例，可3例，差2例，優(yōu)良率為87．5%；B組患者中優(yōu)19例，良7例，可3例，差7例68．4%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

隨著髖關(guān)節(jié)假體翻修例數(shù)的增多及髖關(guān)節(jié)假體技術(shù)的不斷更新，選擇一種效果理想且合適的假體成為了翻修手術(shù)中的一個研究熱點。老年患者由于其年齡的特殊性，在進行翻修手術(shù)中需要考慮更多的因素，包括力學(xué)的穩(wěn)定性，與骨結(jié)合的牢固性等。老年患者不易長期臥床，長期臥床將導(dǎo)致內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松等疾病的誘發(fā)。同時老年患者的身體耐受能力差，翻修后應(yīng)盡量避免再次手術(shù)的可能，因此，翻修后假體的穩(wěn)定性及牢固性尤為重要［3］。

人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的難度要遠大于初次置換，因此術(shù)前需要進行詳細評估。在行雙髖X線發(fā)現(xiàn)髖臼及股骨缺損時應(yīng)進一步行三維重建CT檢查，預(yù)測出缺損的大小及范圍。根據(jù)假體配備合適的手術(shù)器械，避免手術(shù)器械不適合對患者造成損傷，尤其對于老年患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)備用足量血液及血漿。手術(shù)中要盡量按照原手術(shù)入路進行，減少對患者的損傷。

過往的翻修手術(shù)多采用骨水泥假體翻修術(shù)，使用骨水泥可以提供假體的即刻穩(wěn)定，因此患者在進行返修后可進行早期下床功能恢復(fù)，但是由于翻修患者的股骨髓腔硬化，骨水泥固定的強度較初次人工全髖關(guān)節(jié)置換明顯下降［4］。由于假體的固定完全依靠骨水泥與骨質(zhì)接觸，假體本身無法與骨質(zhì)直接結(jié)合，這也是骨水泥假體松動率高發(fā)的主要原因。我們總結(jié)骨水泥假體還存在如下缺點：①骨水泥假體的取出難度較大，尤其對于老年患者如果再次翻修將十分困難。②非松動股骨假體的取出往往需要行大粗隆截骨或行開窗才可將假體取出，采用骨水泥假體不利于骨折的愈合，甚至出現(xiàn)骨不連的發(fā)生。③若腔隙性缺損需填入大量的骨水泥，這將使假體的抗疲勞性降低，如果出現(xiàn)節(jié)段性骨缺損勢必將影響骨水泥固定強度［5］。

近年來生物型假體在髖關(guān)節(jié)初次置換的良好穩(wěn)定型已得到了臨床的認可。因此生物型假體開始越來越多的被應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)的翻修手術(shù)中。生物型髖假體主要特點為可提供足夠的初始固定和促進骨長入假體或長在假體表面，使結(jié)合更加穩(wěn)定。目前臨床上應(yīng)用的生物型假體柄表面涂成主要有兩種類型，一種為含有某些特殊物質(zhì)的多孔噴涂表面，另一種為至少有一層粗糙表面，這些表面能與骨面緊密接觸以固定假體。臨床上將骨進入微孔表面內(nèi)生長稱為骨長入，而骨在粗糙面上生長稱為骨長上。假體的表面特征決定了這些骨生長的發(fā)生情況。骨長入的表面結(jié)構(gòu)包含粘結(jié)珠、纖維網(wǎng)以及多空金屬等。骨長上表面的處理包括噴鋼砂或等離子噴涂。涂層時表面應(yīng)呈連續(xù)地環(huán)狀，這樣可加強干骺端的骨整合和近端的應(yīng)力轉(zhuǎn)移，并可減少應(yīng)力遮擋所致的骨丟失。近幾年生物型假體表面鍍鉭，由于鉭的生物相容性好，其空隙率接近骨小梁，具有更好的骨長入性，同時具有促進骨生成的作用。因此，植入后具有更加穩(wěn)定的效果［6］。

生物型假體同樣存在適應(yīng)證與禁忌癥。我們對于翻修時骨缺損較少的病例，可以采用單純生物型假體。在髖臼假體的翻修方面，對腔隙性骨缺損或較小的節(jié)段性骨缺損，通常使用生物型假體結(jié)合顆粒骨移植。骨缺損為Ⅲ型時，髖臼頂部骨缺損，髖臼前后柱完整，髖臼自身骨量保持良好，可以采用結(jié)構(gòu)骨移植增強對假體的支撐力，然后使用生物學(xué)固定的假體。而對于嚴重骨質(zhì)疏松或髖部缺損較大的患者，生物型假體需慎用［7］。

4 結(jié)論

生物型假體具有早期穩(wěn)定性高，中遠期療效滿意等優(yōu)點，是一種值得在臨床上推廣的手術(shù)方式。隨著假體材料的不斷更新及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，其在老年患者的翻修手術(shù)中勢必得到更廣泛的使用。

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［4］ 譚維琴，楊士軍，崔建和．人工假體置換后的無菌性松動［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（43）：8133－8136．

［5］ 錢貴賓，劉 昊，張 軍，等．不同材質(zhì)人工全髖關(guān)節(jié)置換重建成人大骨節(jié)病性髖關(guān)節(jié)功能的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（39）：7263－7265．

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