李 偉，張世權(quán)，劉安慶，郝 敏，譚紀(jì)鋒，賀 艷，陳幕芬

（深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （Knee Osteoarthritis，KOA）已成臨床上老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，通常老年人的發(fā)病率達(dá)到80%左右。目前人工全膝置換 （Total Knee Arthroplasty，TKA）用于治療KOA的臨床療效早已得到公認(rèn)，但是目前對(duì)于雙膝均需行TKA術(shù)的患者選擇一期還是分期行TKA術(shù)還存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析一期雙膝TKA與分期雙膝TKA患者的臨床資料，比較這兩種手術(shù)方法的利弊，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2011年11月～2012年11月在我院行雙膝TKA的53例原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。所有患者均為初次接受TKA者。排除膝關(guān)節(jié)感染性疾病，非骨水泥或特殊假體，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的肢體部分運(yùn)動(dòng)功能喪失等。將53例患者分為一期手術(shù)組26例和分期手術(shù)組27例。一期組12例男性，14例女性，平均年齡（66．8±8．3）歲，平均病程（4．2±0．8）年 ；分期組11例男性，16例女性，平均年齡（67．9±6．7）歲，平均病程為（3．9±1．1）年，兩組患者的性別、年齡等基線(xiàn)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 兩組患者均采用續(xù)硬膜外麻醉，均由同一組醫(yī)師做髕骨內(nèi)側(cè)縱形切口，按常規(guī)假體置換方法進(jìn)行操作，均未置換髕骨，假體均采用施樂(lè)輝公司普通型假體，均做髕骨內(nèi)側(cè)縱形切口，按常規(guī)假體置換方法進(jìn)行操作，均未置換髕骨，術(shù)中均使用止血帶，術(shù)后常規(guī)放置引流管。兩組患者術(shù)后均由同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者總住院時(shí)間、雙側(cè)手術(shù)總時(shí)間、雙側(cè)手術(shù)總引流量、總輸血量；療效判定采用術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后1年時(shí)HSS評(píng)分及HSS評(píng)分改善程度（末次與術(shù)前HSS評(píng)分的差值）作為量化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)觀察并發(fā)癥的種類(lèi)及例數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以±s表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組雙側(cè)TKA術(shù)患者術(shù)中情況比較 一期組總住院時(shí)間明顯短于分期組，但是一期組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量及總輸血量明顯高于分期組，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組雙側(cè)TKA術(shù)患者術(shù)中情況比較（±s）Table 1 The condition during operation

表1 兩組雙側(cè)TKA術(shù)患者術(shù)中情況比較（±s）Table 1 The condition during operation

注：兩組比較，①P＜0．05

組別 n 總住院時(shí)間（d）總手術(shù)時(shí)間（min）總引流量（ml）總輸血量（ml）一期組26 22．8±6．7 246±21．4 1346．8±127．8 898．8±76．8分期組 27 45．7±7．6① 207±22．6①1167．5±115．9①467±82．3①

2．2 兩組患者HSS評(píng)分比較 兩組患術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后1年時(shí)HSS評(píng)分及HSS評(píng)分改善程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HSS評(píng)分比較（±s）Table 2 HSS score

表2 兩組患者HSS評(píng)分比較（±s）Table 2 HSS score

注：兩組比較，①P＞0．05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1年 評(píng)分改善程度一期組 26 52．4±14．1 87．6±17．2 35．2±13．6分期組 27 53．6±13．5① 88．2±15．7① 34．6±14．5①

2．3 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均無(wú)死亡病例發(fā)生，術(shù)后均恢復(fù)順利，均無(wú)人工關(guān)節(jié)感染、心腦血管意外、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一期組中3例（11．5%）患者發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，其中1例（4．0%）為雙下肢，2例（7．5%）為單側(cè)下肢；分期組有2例（7．4%）出現(xiàn)單側(cè)下肢小腿肌間靜脈血栓，上述病例經(jīng)過(guò)抗凝治療2周后病情平穩(wěn)，兩組小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，給患者的生活和工作帶來(lái)極大的不便。對(duì)于嚴(yán)重的KOA而言，保守治療往往效果較差，需通過(guò)外科手術(shù)治療。KOA常常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，對(duì)于雙側(cè)KOA均具有手術(shù)指征的患者是采用一期TKA還是選擇性單膝TKA仍存在一定爭(zhēng)議［1］。有學(xué)者認(rèn)為，若分次行TKA無(wú)法同步進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)雙膝TKA的整體效果造成不良影響。2006年在英國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)年會(huì)上多數(shù)臨床醫(yī)生并不贊成一期雙膝TKA［2］。但是一期行雙側(cè)TKA具有能顯著降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后疼痛時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早等諸多優(yōu)點(diǎn)［3］。同時(shí)一期雙側(cè)TKA完全可達(dá)緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的，同時(shí)有利于維持假體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和耐久性［4］。一期手術(shù)最大的有點(diǎn)在于其住院時(shí)間短，住院花費(fèi)少，但對(duì)目前人們關(guān)注的重點(diǎn)在于其手術(shù)的安全性和有效性［5］。一期TKA手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血量增加，增加了心血管病變的患者心腦缺血，失血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。因此完成一側(cè)TKA后應(yīng)評(píng)估患者能否耐受另一側(cè)TKA，如出現(xiàn)出血量太大或其他不適宜繼續(xù)手術(shù)的情況，應(yīng)果斷終止手術(shù)，擇期再行對(duì)側(cè)TKA［6］。但是有作者認(rèn)為，一期雙側(cè)TKA與分次TKA的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），也未證實(shí)分次TKA較同時(shí)行雙膝關(guān)節(jié)置換安全［7］。有研究表明，雙膝TKA在高齡和置換前ASA分級(jí)3～5級(jí)的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，雙膝TKA的患者死亡率明顯高于單次或分次雙側(cè)TKA患者［8］。

本研究結(jié)果表明，在分期TKA和一期TKA實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，應(yīng)選擇一期TKA以提高臨床治療效果，加快患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

4 結(jié)論

在嚴(yán)格篩選入選病例，在術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估后，一期TKA能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，術(shù)后住院時(shí)間短，花費(fèi)少，是一種較為理想的手術(shù)方式。

［1］ 方 銳，梁治權(quán)，孟慶才，等．一期雙膝關(guān)節(jié)置換與選擇性單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期臨床療效觀察［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2011，14（9B）：3037－3039．

［2］ 王 煒，翁習(xí)生，林 進(jìn)，等．同一住院周期一期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換療效比較［J］．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（1）：56－60．

［3］ 李 彪，龔躍昆，李世和，等．同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（2）：151－152．

［4］ 方 銳，梁治權(quán)，孟慶才．同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換與選擇性單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換后的早期功能恢復(fù)［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（9）：1549－1552．

［5］ 章純光，馬華松，海 涵，等．雙膝人工表面關(guān)節(jié)同時(shí)置換術(shù)療效分析［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2003，11：160－161．

［6］ 儲(chǔ)小兵，吳海山，徐 長(zhǎng)，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（4）：217．

［7］ 呂金捍，金群華，李亞平，等．18例同期雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換療效分析［J］．寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（4）：397－398．

［8］ Stefansdottir A，Lidgren L，Robertsson O．Higher early mortality with smiultaneous rather than staged bilateral TKA s：results from the Swedish Knee Arthroplasty Register［J］．Clin Orthop Relat Res，2008，466（12）：3066－70．