何志良，王承陽，賀成功，曹 雷，李燕波，孫 正

（1．承德醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院·承德市中心醫(yī)院口腔科，河北 承德067000；2．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院，北京100050）

顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）強(qiáng)直是發(fā)生在口頜面系統(tǒng)中的一種十分嚴(yán)重且影響健康的疾病。在兒童時期發(fā)生TMJ強(qiáng)直還可能會影響到兒童下頜骨的發(fā)育而導(dǎo)致小下頜畸形、面部前突和咬合關(guān)系錯亂等疾?。?］。TMJ強(qiáng)直在臨床上的治療非常困難，盡管有許多治療方法，但治療結(jié)果仍然不甚理想，其最常見的并發(fā)癥就是術(shù)后復(fù)發(fā)［1，2］。通過對承德市中心醫(yī)院、承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2000年1月～2012年12月收治的56例真性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例進(jìn)行了回顧性研究，初步確定創(chuàng)傷為關(guān)節(jié)強(qiáng)直的主要致病因素。其次是感染，而創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直中大多數(shù)又是由髁突矢狀骨折引起。此外，創(chuàng)傷性的TMJ強(qiáng)直的發(fā)生與髁突矢狀骨折存在明顯的關(guān)系［4～6］?；诖艘硗饧Τ晒堑臓繌堊饔每赡苁窃斐蓜?chuàng)傷性的TMJ強(qiáng)直產(chǎn)生的主要原因［7］。本研究旨在通過對實(shí)驗(yàn)動物山羊造成髁突矢狀骨折，之后阻斷或者保留翼外肌的功能，并觀察翼外肌在髁突矢狀骨折的愈合過程中是否對髁突形態(tài)存在影響；對翼外肌進(jìn)行阻斷是否能阻止髁突矢狀骨折演化成TMJ強(qiáng)直。此動物模型的建立，為進(jìn)一步揭示翼外肌對成骨的牽張作用在創(chuàng)傷性TMJ強(qiáng)直中發(fā)生的作用提供研究的平臺。

1 材料與方法

1．1 材料 實(shí)驗(yàn)動物為1歲齡的健康的山羊16只，實(shí)驗(yàn)用羊的體質(zhì)量為18～25kg，由安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心提供，動物喂養(yǎng)環(huán)境為普通自然環(huán)境，于實(shí)驗(yàn)前適應(yīng)性喂養(yǎng)1周。手術(shù)室及手術(shù)器械由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)室提供。按照隨機(jī)數(shù)字表法將山羊隨機(jī)分為2組，每組8只。髁突矢狀骨折之后保留了翼外肌功能的山羊作為保留翼外肌組，而髁突矢狀骨折之后阻斷了翼外肌功能的山羊作為切斷翼外肌組。

1．2 方法

1．2．1 圍術(shù)期處理和手術(shù)操作 于術(shù)前1周應(yīng)用適應(yīng)性飼養(yǎng)，并術(shù)前12h進(jìn)行禁水和禁食，術(shù)前30min進(jìn)行80萬U的青霉素的肌肉注射以預(yù)防感染，并注射0．5mg的硫酸阿托品以抑制唾液的分泌，TMJ的右側(cè)為實(shí)驗(yàn)側(cè)，而左側(cè)作為對照側(cè)。按0．1ml／kg的劑量注射速眠新注射液，輔以2%的利多卡因進(jìn)行局部的浸潤麻醉。在全麻成功之后，應(yīng)用脫毛劑除去手術(shù)區(qū)域羊毛，并在術(shù)前測量并記錄動物的最大開口度、左右側(cè)方及前伸運(yùn)動度，并觀察咬合關(guān)系，在術(shù)中監(jiān)測呼吸及心率。

1．2．2 手術(shù)方法 于右側(cè)的耳前延下頜骨的后緣行縱切口，長大約4～6cm，首先切開皮膚的皮下組織，并結(jié)扎出血點(diǎn)，然后鈍性分離到TMJ的關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)囊的表面切T型切口，使髁突暴露，自髁突的關(guān)節(jié)面外1／3斜向髁突的頸部內(nèi)側(cè)作為截骨線，應(yīng)用超聲骨刀沿截骨線進(jìn)行全層切透而造成矢狀骨折，并且把關(guān)節(jié)盤推至髁突內(nèi)側(cè)，形成關(guān)節(jié)盤向內(nèi)側(cè)移位。對活躍的出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)結(jié)扎，關(guān)閉分肌層皮下的皮膚層傷口，而關(guān)節(jié)囊不進(jìn)行縫合。術(shù)后肌肉注射青霉素以預(yù)防感染，在術(shù)后3天以內(nèi)以半流食進(jìn)行喂養(yǎng)，之后過渡至顆粒狀的飼料及青飼料進(jìn)行混合喂養(yǎng)。術(shù)后一周，保留翼外肌組不作任何處理，而切斷翼外肌組在全麻狀態(tài)下沿原手術(shù)進(jìn)路，并暴露骨折處，將翼外肌的附麗切斷，但是保留骨折塊的骨膜及血供。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察實(shí)驗(yàn)動物在術(shù)前及術(shù)后的一般狀況，并分別在術(shù)前及術(shù)后1周的全麻狀態(tài)下測量并記錄實(shí)驗(yàn)動物的體重、最大的開口度、前伸和左右側(cè)方的運(yùn)動度，并觀察咬合關(guān)系存在的變化，動物手術(shù)前及手術(shù)后分別行雙側(cè)的TMJ螺旋CT檢查 （山羊于檢查臺進(jìn)行仰臥，其下頜部位處正中的咬合部位，且眶耳平面垂直于水平面，中線位于中間進(jìn)行掃描）。CT機(jī)為Siemens 4排的螺旋CT機(jī)，由德國西門子公司生產(chǎn)。在術(shù)后第4、12及24周后再次進(jìn)行CT檢查。在螺旋CT的三維重建圖像上（運(yùn)用Mimics 8．1軟件），進(jìn)行雙側(cè)的TMJ正側(cè)位的X線的平面檢查，在多平面重建的基礎(chǔ)上，進(jìn)行平面矯正使左、右關(guān)節(jié)同處于一個平面后，然后測量左右髁突最大前后徑和內(nèi)外徑，并求其差值，以觀察髁突的形態(tài)改變。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示；應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，對兩組山羊在術(shù)后1周的手術(shù)側(cè)髁突內(nèi)極骨折塊的最大移位距離的差異和4、12、24周的左右髁突的內(nèi)外徑和前后徑的改變進(jìn)行對比分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 在截骨術(shù)前和術(shù)后1周對實(shí)驗(yàn)動物的體質(zhì)量和下頜最大運(yùn)動度的比較 所有的動物均能耐受手術(shù)，且無傷口感染，在術(shù)后飲食均較正常。在截骨術(shù)前和術(shù)后1周對實(shí)驗(yàn)動物的體質(zhì)量和下頜最大運(yùn)動度的比較如表1所示，截骨術(shù)前和術(shù)后1周的體質(zhì)量、最大開口度、前伸距離、左側(cè)運(yùn)動距離和右側(cè)運(yùn)動距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 實(shí)驗(yàn)動物手術(shù)前后髁突骨性的CT測量 實(shí)驗(yàn)動物手術(shù)前后的髁突骨性CT測量情況見表2，所有手術(shù)側(cè)的髁突內(nèi)外徑及前后徑均有增大，尤其是保留翼外肌組的髁突內(nèi)外徑和前后徑的增大較切斷翼外肌組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表1 截骨術(shù)前和術(shù)后1周對實(shí)驗(yàn)動物體質(zhì)量和下頜最大運(yùn)動度的比較（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

表1 截骨術(shù)前和術(shù)后1周對實(shí)驗(yàn)動物體質(zhì)量和下頜最大運(yùn)動度的比較（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

項(xiàng)目 截骨術(shù)前 術(shù)后1周t P體質(zhì)量（kg） 46．3±1．6 44．7±1．5 0．072 ＞0．05最大開口度（mm）54．0±1．5 53．5±1．0 0．068 ＞0．05前伸距離（mm） 8．3±0．5 8．2±0．5 0．000 ＞0．05左側(cè)運(yùn)動（mm） 30．7±1．6 30．3±1．3 0．035 ＞0．05右側(cè)運(yùn)動（mm） 30．0±1．7 29．6±1．7 0．047 ＞0．05

表2 實(shí)驗(yàn)動物手術(shù)前后髁突骨性的CT測量Table2 Condylar bone CT measurement of the two experimental animals before and after surgery

2．3 手術(shù)后髁突的形態(tài)變化 每組動物分別于術(shù)后4（各2只）、12（各3只）及24周（各3只）處死。根據(jù)CT的三維重建及解剖肉眼對術(shù)后的髁突的形態(tài)的觀察，在術(shù)后4周兩組動物的髁突存在骨質(zhì)吸收。而在12周時，髁突的表面有不規(guī)則的新骨出現(xiàn)，但保留翼外肌組的髁突新骨的形成較切斷翼外肌組明顯。在24周時，保留翼外肌組的髁突形態(tài)的改變更明顯，出現(xiàn)更多不規(guī)則的新骨形成，甚至是髁突的形態(tài)已經(jīng)變型。而切斷翼外肌組的髁突形態(tài)更趨于正常。所有動物非手術(shù)側(cè)髁突的形態(tài)未改變。

3 討論

髁突骨折是引發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的最主要的原因［8］，約占關(guān)節(jié)強(qiáng)直比例得60%～90%，經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察還發(fā)現(xiàn)B型囊內(nèi)骨折或髁突矢狀骨折比其它的類型的髁突骨折更容易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直［9］。但髁突骨折之后發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直機(jī)理仍不明確［10，11］。

本研究在進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)時，因?yàn)椴溉閯游锏腡MJ的功能、咀嚼運(yùn)動方式和組織結(jié)構(gòu)都與人類十分接近，而對于與TMJ相關(guān)疾病的動物實(shí)驗(yàn)一般都選用哺乳動物［12，13］。但靈長類動物的價(jià)格十分昂貴，喂養(yǎng)及操作非常困難。其他小型動物如：鼠、兔及小型豬等的髁突的形態(tài)較小，對手術(shù)操作十分不利。山羊TMJ的大小、形狀及結(jié)構(gòu)和人類十分相似，加上山羊TMJ位于顱底的側(cè)方，位置淺在，施術(shù)較容易，且容易飼養(yǎng)，容易購買，價(jià)格也適中，因而被選為本研究的實(shí)驗(yàn)動物。兩組實(shí)驗(yàn)動物在手術(shù)中都造成了髁突矢狀骨折并且將關(guān)節(jié)盤推向了內(nèi)側(cè)，盡管研究的結(jié)果顯示所有的髁突都形成了新骨，但保留翼外肌組手術(shù)的側(cè)髁突有更多的新生骨產(chǎn)生。相比而言，切斷翼外肌組手術(shù)的側(cè)髁突的形態(tài)基本上是正常的。切斷翼外肌組中雖然所有動物實(shí)驗(yàn)的側(cè)髁突均造成了矢狀骨折，且關(guān)節(jié)盤推向了內(nèi)側(cè)，所有動物均未發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。切斷翼外肌組中，實(shí)驗(yàn)側(cè)髁突的形態(tài)已發(fā)生明顯改變，更于發(fā)生強(qiáng)直。因此，翼外肌在髁突矢狀的骨折愈合過程之中對于重建髁突形態(tài)起到了重要的作用，致使形成了更多的新骨。

本研究結(jié)果顯示，所有的手術(shù)側(cè)的髁突內(nèi)外徑及前后徑均有增大，尤其是保留翼外肌組的髁突的內(nèi)外徑和前后徑的增大較切斷翼外肌組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中的髁突矢狀骨折是經(jīng)人為造成的，因?yàn)橐硗饧〉淖饔昧头较蚴植灰?guī)律，理論上與成骨牽張存在一定的差異，經(jīng)過解剖觀察和CT檢查發(fā)現(xiàn)髁突的形態(tài)改變，存在過度新生骨形成的現(xiàn)象，新骨的所成是由翼外肌的牽張所引起的還是由骨折段得錯位形成的需進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

該動物模型的建立，證實(shí)了翼外肌在髁突矢狀骨折愈合過程中對髁突的形態(tài)的改建有重要影響。

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