于 平，杜雪平，董建琴，侯武姿

目前，糖尿病的治療已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，我國2002年研究數(shù)據(jù)顯示，81.0%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費用用于治療各種并發(fā)癥，合并微血管、大血管病變或同時合并兩種病變的2型糖尿病患者的年直接醫(yī)療費用分別是無并發(fā)癥者的3.18、4.13、10.35倍［1］，2002年西班牙的糖尿病醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的6.3% ～7.4%［2］，2005年瑞典的糖尿病醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費用的1.4%［3］，挪威的糖尿病醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的1.4% ～2.6%［4］，而2007年我國糖尿病直接醫(yī)療費用達衛(wèi)生總費用的18%，已遠遠高于國際水平，可見糖尿病醫(yī)療費用給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，如何更好地在社區(qū)管理好糖尿病患者并降低并發(fā)癥的發(fā)生率已成為社會面臨的難題。本研究旨在分析社區(qū)357例2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理后血糖指標(biāo)的變化及慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況，以了解社區(qū)規(guī)范化管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬汽南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站行社區(qū)規(guī)范化管理的2型糖尿病患者共357例。入選標(biāo)準:2005年以前在三級醫(yī)院確診為2型糖尿病，確診糖尿病時年齡35～70歲;確診糖尿病前高血壓病史＜10年，且血壓控制良好;于2005年由紙質(zhì)健康檔案完善為電子健康檔案后堅持按照北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心《2型糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理標(biāo)準》進行社區(qū)規(guī)范化管理;2005年電子健康檔案資料顯示無糖尿病慢性并發(fā)癥 (心血管病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病足)。排除標(biāo)準:確診2型糖尿病前已患有腦梗死、心肌梗死;依從性差 (原因為工作特殊、腦功能退化或中重度癡呆等);長期服用糖皮質(zhì)激素;嚴重的肝腎功能不全 (丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于參考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L);中、重度的精神分裂。

1.2 研究方法 依據(jù)健康檔案收集2005年完善電子健康檔案初和2012年12月份時的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平及糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況?？崭寡恰?.0mmol/L為達標(biāo)，＞7.0 mmol/L為不達標(biāo);餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L為達標(biāo)，＞10.0 mmol/L為不達標(biāo);糖化血紅蛋白≤7.0%為達標(biāo)，＞7.0%為不達標(biāo)。

表1 2005年和2012年12月份血糖指標(biāo)達標(biāo)情況比較〔n=357，n(%)〕Table 1 Comparison of glucose indexes between 2005 and December 2012

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入，自動核對并建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;4組間兩兩比較時，以P＜0.007為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 357例2型糖尿病患者中男156例(43.7%)、女201例 (56.3%)，平均年齡 (69.6±10.3)歲，平均病程 (15.3±6.1)年。共286例 (80.1%)患者合并高血壓，146例 (40.9%)患者合并高脂血癥。按年齡分成4組:＜50歲組、50～歲組、60～歲組、≥70歲組;按病程分為4組:＜10年組、10～年組、15～年組、≥20年組。

2.2 血糖指標(biāo)達標(biāo)情況比較 357例患者2005年和2012年12月份時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標(biāo)率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較 2012年12月份時，357例患者中共156例發(fā)生大血管并發(fā)癥，32例發(fā)生微血管并發(fā)癥(見表2)。

表2 357例患者慢性并發(fā)癥發(fā)生率及其糖尿病病程Table 2 The incidence of complications and duration of diabetes in 357 cases

2.4 不同年齡組慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較 不同年齡組患者心血管病和腦血管病發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，其中≥70歲組心血管病和腦血管病發(fā)生率均高于＜50歲組，60～歲組腦血管病發(fā)生率高于＜50歲組 (P＜0.007)。不同年齡組患者糖尿病腎病和糖尿病足發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.007，見表3)。

2.5 不同糖尿病病程組慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較 不同糖尿病病程組患者心血管病和腦血管病發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中糖尿病病程≥20年組心血管病和腦血管病發(fā)生率高于＜10年組 (P＜0.007，見表4)。

表3 不同年齡組慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of incidence of complications in different age groups

表4 不同糖尿病病程組慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of incidence of complication in different duration of diabetes groups

3 討論

糖尿病是一種慢性消耗性疾病，目前我國年齡標(biāo)化的糖尿病患病率已達9.7%，與此同時，糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量造成了極大的威脅，給患者及其家庭造成了沉重的家庭負擔(dān)［5］。糖尿病是冠心病、腦血管病、腎臟病變等疾病的危險因素，嚴重威脅著居民的身心健康［6］。社區(qū)如何管理好糖尿病患者、減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是目前社會面臨的重要問題［7］。

北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較早的機構(gòu)之一，已經(jīng)有近20年從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗，自2000年起對社區(qū)糖尿病患者進行社區(qū)規(guī)范化管理，主要從飲食療法、運動療法、藥物療法、病情監(jiān)測、防治知識教育及心理治療等方面進行管理，并根據(jù)長期的工作經(jīng)驗于2009年制定了《2型糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理標(biāo)準》，社區(qū)醫(yī)生對糖尿病患者進行社區(qū)規(guī)范化管理時嚴格遵守這一準則。

本研究表明，對2型糖尿病患者進行社區(qū)規(guī)范化管理后，2012年12月份時血糖指標(biāo)達標(biāo)率較2005年建立電子健康檔案初明顯好轉(zhuǎn)，與溫會堂等［8］對2型糖尿病患者社區(qū)強化干預(yù)3年后，患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白控制良好率較干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)的結(jié)果一致。充分說明在社區(qū)開展健康教育能提高患者對糖尿病相關(guān)知識的認識、主動調(diào)整生活方式、遵醫(yī)囑的能力。

糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病的主要致死原因，主要包括大血管病變和微血管病變，本研究357例2型糖尿病患者中糖尿病性心血管病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病足的發(fā)生率分別為21.6%、22.1%、7.0%、2.0%，與俞捷等［9］研究的上海市黃浦社區(qū)516例2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥中心血管病、腦血管病的發(fā)生率為64.92%、20.15%相比，大血管并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究中發(fā)生糖尿病大血管病變時糖尿病的病程與李國強等［10］研究中社區(qū)150例糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥時的糖尿病病程相比明顯延長，微血管病變出現(xiàn)時間沒有明顯差異。分析原因為:本研究357例患者中286例合并高血壓，占80.1%，明顯高于郭吉平等［11］報道的33.8%。盡管本社區(qū)存在城市社區(qū)、中位年齡偏高、病程長等對糖尿病心腦血管并發(fā)癥有促進作用的不利因素，但是通過對糖尿病患者進行長期社區(qū)規(guī)范化管理后，患者的糖尿病相關(guān)知識增加、生活行為方式改變，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和出現(xiàn)慢性并發(fā)癥時的糖尿病病程與上述提及的未進行社區(qū)規(guī)范化管理的社區(qū)居民對比有明顯差異。微血管并發(fā)癥被認為是糖尿病的“真正”并發(fā)癥，本研究顯示，通過長期社區(qū)規(guī)范化管理，糖尿病患者微血管并發(fā)癥發(fā)生率也較李國強等［10］的研究降低，可見社區(qū)規(guī)范化管理效果顯著。

本研究表明糖尿病患者中年齡≥70歲和糖尿病病程≥20年組較其他組的大血管 (心血管和腦血管)病變發(fā)生率升高，推測原因為大血管并發(fā)癥與年齡和病程呈正相關(guān)，這與相關(guān)研究報道的年齡［12］、糖尿病病程［13］是引起慢性并發(fā)癥的重要危險因素一致，同時與許文瓊等［14］和樊翠霞等［15］對糖尿病的慢性并發(fā)癥研究中的年齡和病程是慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的危險因素相一致，提示病程越長慢性并發(fā)癥的發(fā)病率越高。而本研究不同年齡組和不同糖尿病病程組微血管并發(fā)癥發(fā)生率間無明顯差異，考慮與微血管并發(fā)癥患者例數(shù)較少，進行統(tǒng)計分析時易出現(xiàn)偏倚有關(guān)。

本研究存在一定的缺陷:(1)月壇社區(qū)健康檔案自2005年1月份正式建立電子健康檔案，2005年前行社區(qū)規(guī)范化管理的患者建立的是紙質(zhì)健康檔案，相關(guān)信息查閱質(zhì)量欠佳，血糖數(shù)值遺漏較多，不能進行對比，所以本研究的基線血糖指標(biāo)是依據(jù)2005年完備電子健康檔案初的數(shù)據(jù)進行收集。(2)僅對2005年和2012年12月份時的數(shù)據(jù)進行比較，不能準確反映患者發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥前一段時間內(nèi)血糖的控制情況，未能發(fā)現(xiàn)血糖變化與糖尿病慢性并發(fā)癥之間的關(guān)系。劉潔等［16］研究表明波動性血糖增加同樣參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病，可見社區(qū)規(guī)范化管理對血糖的控制非常重要。(2)未設(shè)定對照組。因?qū)φ战M應(yīng)選擇未行社區(qū)規(guī)范化管理的患者，鑒于本研究為回顧性研究，未行社區(qū)規(guī)范化管理的患者流動性較強、就醫(yī)行為較分散、電子健康檔案記錄不全等客觀原因，設(shè)立對照組的難度較大，故僅是對截至2012年12月份的社區(qū)規(guī)范化管理患者的慢性并發(fā)癥發(fā)生情況進行了分析。

總之，糖尿病慢性并發(fā)癥具有早發(fā)性、復(fù)雜性、危害性大、經(jīng)濟負擔(dān)重等特點，我社區(qū)把“生物－心理－社會”的醫(yī)學(xué)模式合理運用到糖尿病患者的社區(qū)規(guī)范化管理中，提高患者生活質(zhì)量、增強其面對疾病的信心，明顯減少和延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

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