王 馨，余昌澤，王心旺，王家驥

自20世紀90年代開始試點推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初見成效［1］。但社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，缺少公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師和其他人員，致使各項工作的開展不均衡，基本停留在傳統(tǒng)的醫(yī)療、護理服務(wù)上，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮和實現(xiàn)［2］。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源分布不平衡，造成不同地區(qū)或區(qū)域間衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)提供能力間出現(xiàn)差距，衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性受到了影響［3］。相關(guān)調(diào)查顯示，雖然廣東省社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較高滿意度，但非珠三角區(qū)滿意度低于珠三角區(qū)［4］。2013年1月，本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，對廣東省2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的現(xiàn)狀和公平性進行分析，為政府制定社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和發(fā)展策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廣東省有2個副省級市 (廣州、深圳)、19個地級市 (珠海、東莞、佛山、中山、惠州、汕頭、江門、茂名、肇慶、湛江、梅州、汕尾、河源、清遠、韶關(guān)、揭陽、陽江、潮州、云浮)。按經(jīng)濟發(fā)展水平又可分為4個經(jīng)濟區(qū)，依次為珠三角區(qū) (包含7個地級市和2個副省級市)、粵東區(qū)(包含4個地級市)、粵西區(qū) (包含3個地級市)和粵北區(qū)(包含5個地級市)。本研究采用普查法收集4個經(jīng)濟區(qū)2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置狀況。各副省級 (地級)市人口數(shù)、面積等資料來自2012年廣東統(tǒng)計年鑒，人口數(shù)采用常住人口數(shù);各地級市全科醫(yī)師、社區(qū)護士統(tǒng)計資料來自廣東省全科醫(yī)學教育培訓(xùn)中心2012年統(tǒng)計報表。

1.2 評價指標及計算 本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù) (泰爾－L指數(shù))分析廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源人口分布和地理分布的公平性。

1.2.1 洛倫茲曲線 以人口 (面積)累計百分比為橫坐標，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置累計百分比為縱坐標，繪制出相應(yīng)的按人口 (面積)分布的洛倫茲曲線。洛倫茲曲線的彎曲程度反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低。

1.2.2 基尼系數(shù) 45°對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比即為基尼系數(shù)。其可以較好地從總體上衡量不同收入人群占有公共衛(wèi)生資源的公平程度。

1.2.3 泰爾指數(shù) 泰爾指數(shù)主要通過考察人口及其相應(yīng)的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性，包括泰爾－T和泰爾－L兩個有代表性的指標，其中泰爾－T指數(shù)對高收入水平的變化敏感，泰爾－L指數(shù)對低收入水平的變化敏感［6］。本研究選用泰爾－L指數(shù)進行評價。同時，泰爾指數(shù)具有可分解性，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源在廣東省分布的總體差異程度分解為區(qū)域內(nèi)差異和區(qū)域間差異。

泰爾指數(shù)的分解:T=T組內(nèi)+T組間

以上各公式中T組內(nèi)為區(qū)域內(nèi)差異，即為珠三角區(qū)、粵東區(qū)、粵西區(qū)和粵北區(qū)內(nèi)部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的差異;T組間為區(qū)域間差異，即4個區(qū)域之間的差異;Pg、Yg同公式1中Pi、Yi;Tg為各區(qū)的泰爾－L指數(shù)。對泰爾指數(shù)分解后，還可計算各部分差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率。區(qū)域內(nèi)差異貢獻率=T組內(nèi)/T，區(qū)域間差異貢獻率=T組間/T。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師、社區(qū)護士分布情況 截至2012年底，廣東省共有18 480名全科醫(yī)學執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師，占執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師總數(shù)的10.3%(18 480/179 381);社區(qū)護士共18 457名，全科醫(yī)師與社區(qū)護士的比例為1∶1。省內(nèi)80%以上的全科醫(yī)師和社區(qū)護士集中在珠江三角洲地區(qū) (見表1)。

表1 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護士分布情況Table 1 Distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.2 全科醫(yī)師、社區(qū)護士配置平均水平 截至2012年底，廣東省平均每萬名居民擁有全科醫(yī)師 (社區(qū)護士)1.76名，每平方公里面積擁有全科醫(yī)師 (社區(qū)護士)0.10名。不同區(qū)域內(nèi)，珠三角區(qū)每萬名居民和每平方公里面積擁有全科醫(yī)師(社區(qū)護士)數(shù)最多，粵北區(qū)最少 (見表2)。

表2 廣東省各經(jīng)濟區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)護士擁有量Table 2 Possession quantity of general practitioners and nurses in different economic regions of Guangdong province

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置公平性評價

2.3.1 洛倫茲曲線分析 全科醫(yī)師、社區(qū)護士人力資源按人口分布的洛倫茲曲線分布在對角線 (絕對平均線)附近，公平性較高;按地理分布的洛倫茲曲線偏離對角線 (絕對平均線)的程度較大，公平性較低。廣東省全科醫(yī)師人力資源配置人口分布和地理分布的公平性優(yōu)于社區(qū)護士 (見圖1、2)。

圖1 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護士按人口分布的洛倫茲曲線Figure 1 Loernz curve for a population distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

圖2 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護士按地理分布的洛倫茲曲線Figure 2 Loernz curve for a geographic distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.2 基尼系數(shù)分析 按人口分布，廣東省全科醫(yī)師的基尼系數(shù)為0.277，處于最佳的平均狀態(tài);社區(qū)護士的基尼系數(shù)為0.311，處于正常狀態(tài)，全科醫(yī)師資源配置的公平性優(yōu)于社區(qū)護士。按地理分布，廣東省全科醫(yī)師和社區(qū)護士的基尼系數(shù)分別為0.557和0.583，處于警戒狀態(tài)，人口分布的公平性優(yōu)于地理分布 (見表3)。

表3 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護士的基尼系數(shù)Table 3 Gini coeifcient of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.3 泰爾－L指數(shù)分析 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的泰爾－L指數(shù)除了在量綱上與基尼系數(shù)有差異外，其呈現(xiàn)出來的公平性與基尼系數(shù)基本一致。對總泰爾指數(shù)進行分解，區(qū)域間差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率高于區(qū)域內(nèi)差異的貢獻率，說明區(qū)域間差異是造成全科醫(yī)師、社區(qū)護士人力資源配置不公平的主要原因 (見表4)。

表4 廣東省全科醫(yī)師、社區(qū)護士的泰爾－L指數(shù)及貢獻率Table 4 Theil－L index and contribution rate of general practitioners and nurses in Guangdong province

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的公平性是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵［7］，用可靠、有效的方法對其進行評價可為合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果，廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置現(xiàn)狀如下。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源總量水平不高，全科醫(yī)師配置的公平性優(yōu)于社區(qū)護士 本研究顯示，目前廣東省全科醫(yī)師人才隊伍已經(jīng)初具規(guī)模，全科醫(yī)師占執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師總數(shù)的10.3%，遠高于國內(nèi)3.5%［8］的平均水平。但每萬名居民 (每平方公里面積)全科醫(yī)師擁有量仍較低，尤其是非珠三角區(qū)。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》 (國發(fā)〔2011〕23號)要求“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)師”的最低標準計算，非珠三角區(qū)全科醫(yī)師缺口在6 180人以上。廣東省社區(qū)護士資源匱乏明顯，社區(qū)護士與全科醫(yī)師的比例僅為1∶1，遠低于全國評估參考標準2∶1的水平;而且社區(qū)護士配置公平性低于全科醫(yī)師，建議充分挖掘社區(qū)現(xiàn)有資源，強化政府的主導(dǎo)作用，同時發(fā)揮市場機制作用，吸引社會力量參與，增加投入，拓寬全科醫(yī)師培養(yǎng)渠道［9－10］，切實加強全科醫(yī)師培養(yǎng)體系建設(shè);進一步完善社區(qū)護士教育與培養(yǎng)機制，結(jié)合社區(qū)護士的需求進行相應(yīng)的教學改革和建立社區(qū)護理培訓(xùn)實踐基地［11］，加快護理人員培養(yǎng)，以促進社區(qū)護理適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展［12－13］。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源布局不合理，地理分布的公平性欠佳 本研究結(jié)果顯示雖然全省全科醫(yī)師和社區(qū)護士按人口分布配置達到了比較公平的程度，但珠三角區(qū)的基尼系數(shù)和泰爾－L指數(shù)最高，集中了省內(nèi)80%以上的全科醫(yī)師和社區(qū)護士資源，地理分布的不公平性較強;對總泰爾指數(shù)進行分解，結(jié)果顯示區(qū)域間差異是造成廣東省社區(qū)人力資源配置不公平的主要原因。此外，由于廣東省全科醫(yī)生、社區(qū)護士按地理分布的基尼系數(shù)處于警戒狀態(tài)，公平性欠佳，需要引起警惕。建議衛(wèi)生行政部門在進行社區(qū)人力資源分配時，充分考慮地理分布對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響，進一步提高社區(qū)人力資源地理分布的公平性。

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