趙豫波，劉萃龍，于春杰，周國(guó)民，張勇建，吳意光

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的一種良性病變［1］。隨著人口老齡化，合并心腦血管疾病的高齡高危BPH患者逐漸增多，對(duì)這部分患者行BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”——經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP)的風(fēng)險(xiǎn)性增加［2］。合并心腦血管疾病的患者往往需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物，少部分甚至不能停用抗凝藥物，這些情況的出現(xiàn)對(duì)BPH的腔內(nèi)治療帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)。我院于2003年引進(jìn)了Niagara PVP綠激光系統(tǒng)，至今已成功完成前列腺增生手術(shù)1 000余例，其中包括因合并心腦血管疾病需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者103例。雖然國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道行綠激光汽化術(shù)時(shí)可以不停用口服抗凝藥物［3－4］，但目前國(guó)內(nèi)在此類患者的圍術(shù)期仍多采用抗凝替代治療，這一做法是否必要，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選通過(guò)尿常規(guī)、超聲、前列腺特異性抗原、膀胱鏡、直腸指診、尿流率測(cè)定或尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)確診為BPH者;(2)排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄者;排除經(jīng)心血管內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估為不可間歇停止抗凝治療者?；颊邔?duì)所實(shí)行的治療方法及風(fēng)險(xiǎn)知情同意，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料 選擇2003年9月—2012年6月在我院行經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)的患者103例。根據(jù)是否接受抗凝替代治療分為替代治療組和非替代治療組。

替代治療組55例，年齡 (65.9±5.8)歲;病程 (6.6±5.3)年;服用阿司匹林者29例，服用波立維者21例，聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物者5例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時(shí)合并心腦血管疾病者13例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)(27.4±2.8)分，術(shù)前最大尿流率 (8.3±3.7)ml/s，術(shù)前殘余尿量(89.5±58.9)ml，術(shù)前前列腺估重 (80.9±29.4)g。

非替代治療組48例，年齡 (66.2±6.1)歲;病程 (7.0±3.1)年;服用阿司匹林者37例，服用波立維者8例，聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物者3例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時(shí)合并心腦血管疾病者6例。術(shù)前IPSS(26.5±2.3)分，術(shù)前最大尿流率(7.7±3.2)ml/s，術(shù)前殘余尿量 (76.6±54.2)ml，術(shù)前前列腺估重 (70.9±25.7)g。兩組患者的年齡、病程、IPSS、術(shù)前最大尿流率、術(shù)前殘余尿量、術(shù)前前列腺估重間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 0.27、 0.45、 1.72、 0.90、 1.16、1.81，P ＞0.05)。

1.3 手術(shù)治療 兩組患者均進(jìn)行了激光手術(shù)。應(yīng)用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的Niagara PVP綠激光系統(tǒng)，功率80 W，峰功率280 W。光纖為L(zhǎng)aserscope ADD Stat，裸光纖直徑600 μm，尖端有石英帽，將激光前向70°射出。膀胱灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。膀胱鏡為美國(guó)ACMI綠激光專用鏡，鏡粗23 F，帶持續(xù)沖洗腔道，內(nèi)鏡30°。手術(shù)時(shí)患者取截石位，采用全麻(喉罩)。汽化治療從膀胱頸6點(diǎn)處開(kāi)始，汽化過(guò)程中不宜長(zhǎng)時(shí)間汽化一處組織，在5～7點(diǎn)范圍內(nèi)擺動(dòng)光纖，使激光光斑(直徑1.2 mm)在待汽化組織表面“刷過(guò)”或“掃過(guò)”，汽化深度以可見(jiàn)膀胱頸環(huán)行纖維為準(zhǔn)。逐漸后撤膀胱鏡，在膀胱頸與精阜前汽化出一條標(biāo)志溝，然后對(duì)兩側(cè)葉由內(nèi)向外逐片汽化，最后將鏡子反轉(zhuǎn)180°汽化頂部組織。手術(shù)終點(diǎn)應(yīng)為凸起、擠壓尿道的增生腺體汽化消失，前列腺尿道呈現(xiàn)電切樣寬敞的尿道。汽化組織時(shí)激光功率為80 W，光纖距離組織約0.5 mm;止血時(shí)光纖離開(kāi)組織約2～3 mm和/或?qū)⒓す夤β式档椭?0 W。

1.4 替代治療 替代治療組患者均在術(shù)前7 d開(kāi)始停用口服抗凝藥物;停用3 d后開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣替代治療，2次/d，皮下注射;術(shù)前24 h應(yīng)用最后一劑，術(shù)后12 h再次開(kāi)始應(yīng)用，至術(shù)后3～5 d如觀察無(wú)明顯血尿，則重新開(kāi)始口服抗凝藥物。非替代治療組患者未停用抗凝藥物，未行替代治療。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間和輸血率。術(shù)后觀察指標(biāo)包括留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、繼發(fā)性出血及血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1個(gè)月最大尿流率和IPSS。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)成功率均為100%，均不需要輸血。兩組患者手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月最大尿流率、術(shù)后1個(gè)月IPSS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。替代治療組和非替代治療組患者術(shù)后1個(gè)月最大尿流率及IPSS均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (替代治療組t值分別為10.2、－26.6，P＜0.05;非替代治療組t值分別為9.2、－20.2，P＜0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)性出血、血管栓塞等并發(fā)癥。兩組患者均在術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用非那雄胺片3個(gè)月。

3 討論

絕大多數(shù)老年人伴有多種內(nèi)科疾病，而存在心腦血管疾病的老年患者往往需要應(yīng)用抗凝藥物來(lái)預(yù)防卒中及動(dòng)脈栓塞等疾病，這為BPH患者的手術(shù)治療帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)，一度是外科手術(shù)治療的禁忌。綠激光自應(yīng)用于臨床以來(lái)，以其出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、效果可靠而逐漸被推廣，國(guó)外有報(bào)道稱綠激光汽化治療對(duì)處于抗凝治療狀態(tài)下的BPH患者可以不停用抗凝治療而同樣安全可靠［3－4］，目前國(guó)內(nèi)的對(duì)策多采用圍術(shù)期的抗凝替代治療，國(guó)外觀點(diǎn)是否適用于國(guó)內(nèi)，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

注:IPSS=國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分

.9非替代治療組 48 59.6±41.3 5.3±2.4 8.0±6.1 15.0±4.5 9.9±5.2 t替代治療組 55 63.1±35.2 5.2±2.3 8.4±5.3 15.4±3.6 10.2±3值0.65 0.73 0.73 0.60 0.71 0.46 0.35 0.35 0.53 0.38 P值

綠激光是Nd:YAG激光通過(guò)磷酸鈦氧鉀 (KTP)晶體將波長(zhǎng)為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)化 (倍頻)為532 nm的可見(jiàn)激光，被稱為KTP綠激光。其特點(diǎn)為:幾乎不被水所吸收，但易被氧化血紅蛋白吸收 (吸收系數(shù)約2.34/cm);其在組織中產(chǎn)生的熱能發(fā)揮汽化效應(yīng)，主要局限在組織表面很薄的部分，深度約0.8 mm［5］，因此被稱為“選擇性光”，即被組織選擇性吸收，國(guó)內(nèi)外專家稱之為“在水環(huán)境下對(duì)軟組織進(jìn)行汽化去除的最理想工具”。由于綠激光的特性，除了汽化作用，激光束將在留下的組織上產(chǎn)生一個(gè)很薄的凝固帶，凝固帶被限制在1～2 mm內(nèi)，并能產(chǎn)生止血的作用，也就是說(shuō)綠激光汽化術(shù)的止血原理與其自身特點(diǎn)有關(guān)，其在汽化的同時(shí)通過(guò)組織表面形成凝固帶起到封閉血管而止血的作用，而不是依靠血小板的聚集、形成血栓來(lái)止血。因此80W KTP激光技術(shù)的出現(xiàn)證明了組織的無(wú)出血消融技術(shù)是可能實(shí)現(xiàn)的［6］，甚至國(guó)外有研究顯示，對(duì)于無(wú)法停止服用口服抗凝藥物的患者也是安全有效的［3－4］。

本研究結(jié)果顯示:(1)替代治療組和非替代治療組患者手術(shù)成功率均為100%，兩組患者術(shù)中、術(shù)后均不需要輸血，術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)性出血、血管栓塞等并發(fā)癥。證明即使不停用抗凝藥物、不進(jìn)行替代治療，綠激光汽化治療BPH依然安全有效，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，提示綠激光汽化術(shù)的適用范圍較傳統(tǒng)的TURP的適用范圍更廣。(2)替代治療組和非替代治療組的手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均無(wú)明顯差異，提示抗凝替代治療在經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)中是非必要的，其原因應(yīng)該與前述的綠激光的物理學(xué)特性以及止血原理有關(guān)，相對(duì)于TURP更加具有優(yōu)勢(shì)。(3)替代治療組和非替代治療組術(shù)后IPSS、最大尿流率均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后兩指標(biāo)間無(wú)明顯差異，這也說(shuō)明了綠激光汽化術(shù)對(duì)于無(wú)法停用抗凝治療的BPH患者同樣有效。

前列腺組織為實(shí)性器官，內(nèi)部含有豐富的血管，術(shù)中及術(shù)后出血仍然是手術(shù)最主要的并發(fā)癥。1998年Mcconnell等［7］發(fā)現(xiàn)非那雄胺不但可以使前列腺縮小，而且還可預(yù)防和治療前列腺出血，但是其確切效果及可能機(jī)制尚存在爭(zhēng)議［8－9］。目前認(rèn)為非那雄胺預(yù)防和減少BPH術(shù)中出血的主要機(jī)制是通過(guò)減少前列腺組織中雙氫睪酮，抑制雄激素受體介導(dǎo)的血管內(nèi)皮生成因子 (VEGF)的表達(dá)，抑制前列腺組織中微血管形成，使已形成的血管收縮，抑制前列腺組織細(xì)胞增殖和促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的，其中微血管改變是中心環(huán)節(jié)［10－11］。正是基于上述理論和研究，本研究中兩組患者均在術(shù)后規(guī)律服用非那雄胺片3個(gè)月，起到了減少術(shù)后繼發(fā)性出血的作用。

綜上所述，綠激光汽化手術(shù)是前列腺外科治療的重大進(jìn)展，具有出血少、住院時(shí)間短、效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于TURP禁忌證之一的無(wú)法停用抗凝治療的患者同樣是安全有效的，而且無(wú)需使用抗凝替代治療，具有廣泛的應(yīng)用前景。

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