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        川芎嗪對老年患者體外循環(huán)心臟手術(shù)炎性反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

        2014-02-27 11:29:44陳益君黃長順
        中國全科醫(yī)學(xué) 2014年11期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        吳 晉,陳益君,黃長順

        術(shù)后認(rèn)知功能障礙 (postoperative cognitive dysfunction,POCD)是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、注意力、社會適應(yīng)能力下降,語言理解力受損,甚至還能發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙 (如阿爾茨海默病或癡呆)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),高齡和心臟手術(shù)尤其是體外循環(huán) (cardiopulmonary bypass,CPB)心臟手術(shù)是POCD的危險因素,CPB可引起炎性因子的釋放,導(dǎo)致POCD,甚至也可能是阿爾茨海默病的誘因之一[3-4]。川芎嗪功擅活血行氣、祛風(fēng)止痛,可通過多種途徑保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá),抑制炎性反應(yīng)[5-6]。川芎嗪能否減輕CPB心臟手術(shù)后認(rèn)知功能障礙,目前仍不清楚。本研究旨在探討川芎嗪對老年患者CPB心臟手術(shù)炎性反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2012年3月—2013年4月在寧波第一醫(yī)院擇期行單瓣膜 (左房室瓣或主動脈瓣)置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者40例,其中男17例,女23例;年齡60~82歲,平均 (69.0±6.1)歲;心功能Ⅱ~Ⅲ級;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并冠心病、心肌梗死者;(2)瓣膜病再次行瓣膜置換術(shù)者;(3)患有免疫系統(tǒng)疾病者;(4)患有血液系統(tǒng)疾病者;(5)肝腎功能嚴(yán)重不全者;(6)術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素者;(7)術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分<23分及術(shù)前有認(rèn)知功能下降者;(8)長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、酗酒者。采用隨機(jī)雙盲法將入選患者分為川芎嗪組 (20例)和對照組 (20例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,將研究內(nèi)容告知患者或其親屬并簽署知情同意書。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉及CPB方法 術(shù)前常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、鼻咽部體溫,局麻下左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排量 (CCO),右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓 (CVP),術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS),維持BIS為40~60。兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼和羅庫溴銨,麻醉維持均采用間斷靜脈追加舒芬太尼、羅庫溴銨及復(fù)合吸入麻醉,正中切口開胸,肝素3 mg/kg抗凝,保持激活全血凝固時間 (ACT)>480 s?;颊呔谥械蜏谻PB下實施心內(nèi)直視術(shù),使用Joster人工心肺機(jī)和膜肺,選用復(fù)方乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉作為基礎(chǔ)預(yù)充液,同時加入適量肝素、甲潑尼龍琥珀酸鈉 (甲強(qiáng)龍)、20%甘露醇及5%碳酸氫鈉。術(shù)中采用中低溫,流量 >50 ml·kg-1·min-1,血細(xì)胞比容 (HCT)約25%。阻斷升主動脈后,采用灌注4∶1氧合冷血停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)。心內(nèi)操作基本結(jié)束時及時復(fù)溫,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血氣及電解質(zhì)等各項指標(biāo),為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造有利條件。CPB停機(jī)后常規(guī)給予魚精蛋白中和肝素,復(fù)查HCT、動脈血氣分析、電解質(zhì)、ACT,檢查血流動力學(xué)指標(biāo)、尿量,及時補(bǔ)充碳酸氫鈉、電解質(zhì)、魚精蛋白、紅細(xì)胞、血漿,必要時補(bǔ)充冷沉淀、血小板,糾正凝血功能障礙,并繼續(xù)保溫。兩組患者麻醉方法、CPB方法和手術(shù)步驟相同。

        1.2.2 給藥方法 川芎嗪組于麻醉誘導(dǎo)前頸內(nèi)靜脈開放后靜脈滴注川芎嗪 (0.12 g/支,哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司產(chǎn))3 mg/kg,20 min內(nèi)滴完,CPB預(yù)充液中也加入川芎嗪3 mg/kg;對照組給予等容量的0.9%氯化鈉溶液。

        1.2.3 標(biāo)本采集與測定 于CPB前 (T1)、CPB結(jié)束時 (T2)、CPB心臟手術(shù)后2 h(T3)、CPB心臟手術(shù)后24 h(T4)、CPB心臟手術(shù)后72 h(T5)5個時間點分別采集肘靜脈血3 ml置于促凝管中,離心后留取血清測超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)、白介素 (IL) -6、IL-10水平。采用Olympus AU2700全自動生化儀及免疫比濁法 (試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司)檢測hs-CRP;采用ELISA法 (試劑盒購自美國RB公司)檢測IL-6、IL-10。為排除血液稀釋的影響,需對上述檢測指標(biāo)的數(shù)值進(jìn)行矯正,矯正值=實測值×轉(zhuǎn)流前HCT值/實際HCT值。固定由1名不知分組情況的醫(yī)生用MMSE評估患者CPB心臟手術(shù)前1 d(t1)、CPB心臟手術(shù)后1 d(t2)和CPB心臟手術(shù)后3 d(t3)的認(rèn)知功能狀態(tài),MMSE分值<23分即認(rèn)為患有POCD。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以 ()表示,采用t檢驗和雙因素重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較 川芎嗪組和對照組患者手術(shù)順利,安全度過圍術(shù)期,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)類別、升主動脈阻斷時間、CPB時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05,見表1)。

        2.2 兩組患者炎性因子比較 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-10在不同時間點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T1比較,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-10在T2、T3、T4、T5時間點均升高 (P<0.05)。兩組比較,川芎嗪組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6在T2、T3、T4、T5時間點低于對照組 (P<0.05);川芎嗪組患者IL-10在T2、T3時間點高于對照組 (P<0.05);而兩組IL-10在T4、T5時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05,見表2)。

        2.3 兩組患者M(jìn)MSE評分及POCD比較 兩組患者M(jìn)MSE評分在不同時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。組內(nèi)比較,兩組患者t2、t3時間點MMSE評分均低于t1,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);且t2、t3時間點均出現(xiàn)了認(rèn)知功能下降。組間比較,川芎嗪組患者t2、t3時間點MMSE評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);川芎嗪組t2、t3時間點POCD的發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

        表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

        表2 兩組患者各時間點炎性因子比較 ()Table 2 Comparison of inflammatory factors at each time point between the two groups

        表2 兩組患者各時間點炎性因子比較 ()Table 2 Comparison of inflammatory factors at each time point between the two groups

        注:hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白,IL-6=白介素6,IL-10=白介素10,T1=CPB前,T2=CPB結(jié)束時,T3=CPB心臟手術(shù)后2 h,T4=CPB心臟手術(shù)后24 h,T5=CPB心臟手術(shù)后72 h;與T1比較,*P<0.01;與川芎嗪組比較,△P<0.05

        表3 兩組患者M(jìn)MSE評分及POCD比較Table 3 Comparison of MMSE score and POCD between the two groups

        3 討論

        國外有研究對比了老年患者CPB下冠狀動脈旁路移植術(shù)和全麻全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD的發(fā)生率,前者術(shù)后7 d POCD的發(fā)生率 (43.0%)遠(yuǎn)高于后者(17.0%)[7]。Gao 等[4]研 究 也發(fā)現(xiàn),在 心 臟 手 術(shù) 后POCD發(fā)生率可高達(dá)40.0%,CPB引起炎性因子 (IL-6、IL-10、TNF-α)的釋放,會導(dǎo)致POCD的形成,甚至可能進(jìn)一步誘發(fā)阿爾茨海默病。除了上述炎性因子外,Gunstad等[8]還發(fā)現(xiàn)hs-CRP能顯著影響人的認(rèn)知功能。CPB引起的多個非生理因素的影響,如血液與CPB管道等異物的直接接觸、心肺等多臟器的缺血再灌注損傷、手術(shù)創(chuàng)傷和臟器的低灌注等都可導(dǎo)致補(bǔ)體活化、中性粒細(xì)胞激活和大量炎性遞質(zhì)釋放,引起廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞激活或損傷[9-11]。炎性反應(yīng)誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性激活,在細(xì)胞表面過量表達(dá)細(xì)胞間黏附分子 (P-選擇素、血管細(xì)胞黏附分子、細(xì)胞間黏附分子),引起中性多核細(xì)胞和血管壁的黏附[12],并再次激活內(nèi)皮細(xì)胞使其發(fā)生功能及結(jié)構(gòu)的改變。內(nèi)皮細(xì)胞通過多種途徑參與凝血反應(yīng)[13],并且吸引白細(xì)胞黏附而參與炎性反應(yīng)[14-15]。另外,CPB中血小板被激活,借助細(xì)胞膜表面的腫瘤壞死因子受體CD40L或P-選擇素黏附于血管內(nèi)皮表面,并通過活化凝血因子和抑制纖維溶解酶、活化的血小板釋放IL-8和血小板第4因子來激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞,從而加劇炎性反應(yīng)[16]。

        近來許多報道表明,川芎嗪可通過多種途徑保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,是目前研究的熱點[17-18]。川芎嗪能抑制正常體外培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素 (ET),通過使ET和NO動態(tài)平衡狀態(tài)得到改善來減輕病變血管的收縮和痙攣,改善缺血癥狀[5]。有研究表明,川芎嗪可能通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)來抑制炎性反應(yīng)[6]。另有學(xué)者采用電子自旋共振自旋捕集技術(shù)觀察川芎嗪對多形核白細(xì)胞趨化性和呼吸爆發(fā)產(chǎn)生的氧自由基的影響,證實川芎嗪能清除氧自由基,抑制局灶性缺血區(qū)多形核白細(xì)胞的趨化、聚集、吸附[19]。本研究結(jié)果表明,兩組患者T2、T3、T4、T5時間點hs-CRP、IL-6、IL-10相比T1時間點升高,證實了CPB能引起全身性炎性反應(yīng);川芎嗪組在T2、T3、T4、T5時間點促炎細(xì)胞因子hs-CRP、IL-6低于對照組;在T2、T3時間點抗炎細(xì)胞因子IL-10高于對照組,在T4、T5時間點兩組無明顯差異,提示川芎嗪能夠抑制老年患者CPB心臟手術(shù)后的炎性反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本次研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后MMSE評分均出現(xiàn)了下降,且均有不同程度的POCD發(fā)生,說明CPB心臟手術(shù)可能會對患者術(shù)后認(rèn)知功能造成一定影響。川芎嗪組在CPB心臟手術(shù)后1 d、CPB心臟手術(shù)后3 d的MMSE評分高于對照組,提示川芎嗪組CPB心臟手術(shù)后認(rèn)知功能下降程度較對照組輕,在CPB心臟手術(shù)后3 d認(rèn)知功能的恢復(fù)程度高于對照組;川芎嗪組在CPB心臟術(shù)后1 d、3 d POCD的發(fā)生率分別為25%、15%,對照組分別為40%、35%,但是兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與術(shù)中監(jiān)測BIS避免了麻醉過深從而降低了術(shù)后POCD的發(fā)生率有關(guān),也可能是臨床條件所限、樣本量不足所致。

        綜上所述,川芎嗪能減輕老年患者CPB心臟手術(shù)后的炎性反應(yīng)和認(rèn)知功能障礙程度,促進(jìn)其術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),這可能與其抑制了炎性反應(yīng)、減輕了腦損傷有關(guān)。但本研究尚未探討川芎嗪抑制CPB術(shù)后炎性反應(yīng)的機(jī)制以及其最佳使用劑量、給藥時間和給藥方法,因此還有待進(jìn)一步研究。

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