江 華，羅艷金，李明子，陳肇始，王中岳

吸煙是導致惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病等多種疾病的主要危險因素。盡管吸煙的巨大危害對大多數(shù)公眾而言并不陌生，但我國依然是世界上煙草生產(chǎn)和消費量最大的國家。2010年全球成人煙草使用調(diào)查 (GATS)結(jié)果顯示:中國15歲及以上人群中現(xiàn)在吸煙者的總數(shù)達3億，非吸煙者中72.4%遭受二手煙暴露［1］。近年來與煙草使用相關(guān)的疾病大幅增加，歸因于煙草使用的死亡人數(shù)已經(jīng)超過100萬，且正在快速上升。如果目前的煙草使用狀況不改變，至2030年，歸因于煙草使用的死亡人數(shù)將突破300萬［2］。為此，中國政府已正式將控煙工作納入到“十二五”規(guī)劃中。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為初級衛(wèi)生服務(wù)提供者，與社區(qū)居民的聯(lián)系密切，擁有更便利的途徑和更充裕的時間為其提供戒煙干預(yù)。為此，本研究調(diào)查了北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識、態(tài)度和行為，從而有針對性地提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實際能力。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年4—5月，采用便利抽樣法選擇北京市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中自愿配合的已在臨床工作1年及以上的在職醫(yī)務(wù)人員118例進行問卷調(diào)查，問卷有效回收率為100%。其中女94例 (79.7%)，男24例 (20.3%);年齡19～61歲，平均 (33.8±9.4)歲;醫(yī)生53例 (44.9%)，護士52例 (44.1%)，其他人員13例 (11.0%);文化程度及職稱詳見表1，工作年限1～44年，中位年限8.0年。

表1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員文化程度及職稱構(gòu)成 (n=118)Table 1 Constitution of educational background and professional title in community medical staff

1.2 調(diào)查方法 采用描述性研究方法，調(diào)查問卷基于“香港大學護理學系護士在戒煙輔導方面的知識、態(tài)度及行為研究”量表［3］，并結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點進行修訂。預(yù)調(diào)查顯示，修訂后的問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù):知識分問卷為0.850，態(tài)度分問卷為0.872，行為分問卷為0.958，整體問卷為0.860。

問卷第一部分是對一般資料、個人及家庭成員吸煙狀況、對旁人吸煙反應(yīng)的調(diào)查，共13個條目。第二部分是對吸煙/戒煙相關(guān)知識的調(diào)查，共43個條目，主要包括:(1)主動及被動吸煙的危害:為17道判斷題，答對賦值1分，答錯賦值0分;(2)主動和被動吸煙可增加疾病危險性:為25道判斷題，答對賦值1分，答錯賦值0分;(3)對戒煙藥物的了解:為1道多選題。第三部分是對控煙和戒煙干預(yù)態(tài)度的調(diào)查，共11個條目，選項分為同意、不同意、不知道。第四部分是對提供戒煙干預(yù)實際行為的調(diào)查，共16個條目，按照從未、極少 (＜1次/周)、有時 (＜1次/d但＞1次/周)、經(jīng)常 (≥1次/d)的頻率進行評價，依次賦值為1～4分。

1.3 統(tǒng)計學方法 調(diào)查員對調(diào)查資料進行統(tǒng)一整理后，采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的吸煙史及接觸吸煙患者情況 118例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中108例從未吸過煙;10例有吸煙史者全部為男性，占男性醫(yī)務(wù)人員的41.7%，其中8例為現(xiàn)在吸煙者，2例已戒煙。71例 (60.2%)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的家庭成員正在吸煙，其中有子女的家庭40例(56.3%)。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常生活中對于身旁有人吸煙時的反應(yīng)依次是:自己離開67例 (56.8%)、勸吸煙者戒煙23例 (19.5%)、不予理會20例 (16.9%)、請吸煙者離開8例 (6.8%)。在過去12個月的工作中，醫(yī)務(wù)人員接觸吸煙患者的具體情況見表2。

表2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接觸吸煙患者的情況 (n=118)Table 2 The smoking patients that community medical staff contacted with

2.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識掌握情況 118例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中38例 (32.2%)參與過戒煙干預(yù)方面的培訓，其中21例為醫(yī)生、17例為護士。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對吸煙危害正確回答率最低的3項內(nèi)容分別是“停留在一個含有石棉的房間與在一個有很多人吸煙的房間，其危險程度相近”“吸煙對健康的危害與空氣污染對健康的危害相似”“被動吸煙不存在所謂的安全暴露水平” (見表3)。醫(yī)務(wù)人員對主動吸煙可增加甲狀腺癌、腎癌危險性的知曉率較低 (見表4);對被動吸煙可增加乳腺癌、中耳疾病危險性的知曉率較低 (見表5)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對戒煙藥物的知曉率:尼古丁貼片46.6%(55例)，尼古丁咀嚼膠43.2%(51例)，鹽酸安非他酮緩釋片18.6% (22例)，伐尼克蘭12.7%(15例)。

表3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對吸煙危害的認知情況〔n=118，n(%)〕Table 3 Awareness of smoking hazards in community medical staff

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對主動吸煙可增加疾病危險性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 4 Awareness of diseases caused by active smoking in community medical staff

2.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對控煙與戒煙干預(yù)的態(tài)度 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對控煙與戒煙干預(yù)的態(tài)度條目中，除“醫(yī)護人員對吸煙者進行戒煙干預(yù)是行之有效的”“給予患者簡短的 (如3分鐘)戒煙忠告是有效的”兩項條目外，對其他條目的同意率均高于90.0%(見表6)。

2.4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實際行為 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，各項戒煙干預(yù)經(jīng)常 (≥1次/d)提供者均不足20.0%，“解釋吸煙和被動吸煙的危害”和“勸說吸煙者戒煙，強化吸煙者的戒煙意識”有時 (＜1次/d但＞1次/周)提供者占45.8%(54例)和36.4%(43例)，見表7。

表5 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對被動吸煙可增加疾病危險性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 5 Awareness of diseases caused by passive smoking in community medical staff

表6 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對控煙與戒煙干預(yù)的態(tài)度〔n=118，n(%)〕Table 6 Attitude towards tobacco control and smoking cessation in community medical staff

表7 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實施頻率〔n=118，n(%)〕Table 7 Frequency of implementing smoking cessation interventions in community medical staff

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識存在欠缺 吸煙成癮 (尼古丁依賴或煙草依賴)是一類精神活性物質(zhì)濫用所導致的慢性疾病，吸煙成癮者具有戒煙意愿差、戒煙成功率低、復(fù)吸率高的特點。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為健康專業(yè)人士，在幫助吸煙人群建立戒煙信心、掌握正確戒煙方法、應(yīng)對戒斷癥狀等各方面應(yīng)當發(fā)揮積極有效的作用。這就要求社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必須具備充分的相關(guān)專業(yè)知識，才能勝任提供戒煙干預(yù)的角色。

本調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對吸煙危害的正確認識仍存在欠缺的地方:關(guān)于主動吸煙，僅有8.5%知曉吸煙危害甚于空氣污染，6.8%知曉吸煙危害甚于石棉，45.8%知曉吸煙危害甚于飲酒;關(guān)于被動吸煙，僅有39.8%知曉被動吸煙不存在所謂的安全暴露水平，66.9%知曉吸焦油含量低的香煙并不是戒煙以外的一種安全的做法。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對主動吸煙能增加肺癌之外的其他癌癥 (甲狀腺癌、腎癌)、白內(nèi)障、糖尿病等疾病危險性的知曉率低;對被動吸煙能增加乳腺癌與中耳疾病危險性也認識不足。另外，僅有68.6%認識到藥物療法可以提高戒煙率，對戒煙藥物的知曉率也非常低(均不足50.0%)，僅有12.7%知道伐尼克蘭。這些知識的欠缺，會明顯減弱社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對居民進行煙草危害宣傳和提供專業(yè)戒煙干預(yù)的力度和效果。

分析社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對吸煙危害認識不足的原因如下:首先，除了公共衛(wèi)生專業(yè)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學專業(yè)的課程設(shè)置中并沒有專門針對煙草控制的必修和選修課程［4－6］;并且醫(yī)學院校的課程中往往只介紹煙草相關(guān)疾病，很少會介紹具體的戒煙方法 (包括戒煙藥物的使用)，這些均會導致醫(yī)學生在走向工作崗位時儲備的戒煙干預(yù)知識非常缺乏。另外，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有32.2%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作期間參與過戒煙相關(guān)培訓，可見在職繼續(xù)教育中戒煙相關(guān)內(nèi)容的培訓明顯不足，不能滿足當前控煙工作的迫切需要。

3.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對戒煙/控煙工作持積極態(tài)度 本調(diào)查顯示:絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對戒煙/控煙工作持積極態(tài)度，99.2%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認同立法對于控煙工作的重要性，會成為今后控煙法律實施的強有力支持者。面對我國男性醫(yī)生吸煙率較高的現(xiàn)實情況［7］，96.6%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員表示認同醫(yī)護人員應(yīng)成為不吸煙的榜樣。這種積極態(tài)度表明:如果配合有力的戒煙干預(yù)，我國男性醫(yī)務(wù)人員的吸煙率有望得到控制。

同時需要注意的是，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對簡短戒煙忠告(如3分鐘的戒煙忠告)的認可度為78.8%，還有待提高。盡管每次戒煙干預(yù)的時間越長，戒煙成效越好，但結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診人數(shù)多、工作負擔重的現(xiàn)狀，3分鐘的戒煙干預(yù)無疑具有更高的可行性和更好的可操作性。有研究顯示，沒有接受過治療的吸煙者每年戒煙的平均比例為2%，而臨床醫(yī)生的簡短建議就會使戒煙6個月或6個月以上的人數(shù)增加2%，3分鐘以下的簡短建議亦可使戒煙成效增加30%［8］。

3.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的行為亟須加強 目前國內(nèi)已有較多關(guān)于社區(qū)戒煙干預(yù)效果的研究，如社區(qū)干預(yù)對人群的吸煙知識態(tài)度及行為的影響［9］、基于健康信念模式的社區(qū)控煙心理干預(yù)［10］、以社區(qū)護士為主導的戒煙干預(yù)［11］等，研究結(jié)果均顯示:作為接觸居民的一線工作人員，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在戒煙/控煙的工作中可以發(fā)揮十分積極的作用。

但本調(diào)查卻顯示，在臨床實際工作中，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的行為并不樂觀，超過50%的醫(yī)務(wù)人員能夠有時和經(jīng)常提供戒煙干預(yù)的內(nèi)容僅包括兩項:“解釋吸煙和被動吸煙的危害 (59.3%)”“勸說吸煙者戒煙，強化吸煙者的戒煙意識 (51.7%)”，其余戒煙干預(yù)行為的實施頻率均嚴重不足，如從未或極少評估吸煙者對尼古丁的依賴程度、從未或極少協(xié)助吸煙者制定戒煙計劃、從未或極少向戒煙者提供隨訪以促進其實施戒煙計劃、從未或極少向吸煙者提供有關(guān)自助戒煙的輔導材料、從未或極少建議吸煙者采用藥物方法戒煙、從未或極少鼓勵戒煙失敗者嘗試再次戒煙的醫(yī)務(wù)人員所占比例非常高?？梢?，提供戒煙干預(yù)目前還沒有成為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常工作的重要組成部分。防治慢性病是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作的主要內(nèi)容，而吸煙又是與慢性病密切相關(guān)的四大危險生活方式之一，是可控、可干預(yù)的［12］。因此，提供戒煙干預(yù)應(yīng)當并且必須成為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員所承擔的重要角色。

另外，由于社區(qū)居民主動向醫(yī)務(wù)人員尋求戒煙干預(yù)的比例非常低［13］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該更多地與上級醫(yī)院、社區(qū)居委會等組織合作，開展形式多樣的活動吸引居民，動員尚未準備戒煙者建立戒煙動機，同時為準備戒煙者提供專業(yè)的幫助和支持。然而，本調(diào)查中從未或極少與上級醫(yī)院合作進行戒煙干預(yù)、從未或極少與社區(qū)其他組織 (居委會等)合作進行戒煙干預(yù)的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者均占50.0%以上。本調(diào)查4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中僅有1家開設(shè)了戒煙門診，并且只針對有戒煙意愿的吸煙者進行干預(yù)。這些現(xiàn)狀均局限了戒煙干預(yù)在社區(qū)居民中的普及和知曉程度。

3.4 小結(jié) 中國臨床戒煙指南指出:完整的戒煙干預(yù)過程應(yīng)包括戒煙意愿的建立、煙草依賴程度的評估、實施戒煙干預(yù)、隨訪、應(yīng)對復(fù)吸等一系列工作［14］。因此，有效的社區(qū)戒煙干預(yù)應(yīng)該以戒煙門診為主體，全體醫(yī)務(wù)人員共同參與，并且與上級醫(yī)院、與社區(qū)居委會等組織共同合作，這樣才能真正實現(xiàn)從心理和生理上幫助吸煙者戒斷煙草依賴的目的。另一方面，培訓可以在一定程度上提高醫(yī)務(wù)人員的知識及健康教育提供能力，但培訓效果取決于培訓時間、培訓次數(shù)以及培訓內(nèi)容在工作中的具體應(yīng)用［15－16］。因此，要想真正提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的戒煙干預(yù)能力，就必須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中建立長期、連續(xù)、系統(tǒng)的培訓體系，尤其是培訓將戒煙干預(yù)的理論與實際相結(jié)合的工作能力。

本研究僅抽取了北京市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查樣本有限，缺乏郊區(qū)縣的相關(guān)資料，不能全面反映北京市的整體情況。今后可進一步在本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，調(diào)查了解更多城區(qū)和郊區(qū)縣的戒煙干預(yù)現(xiàn)狀，分別制定適合北京市城區(qū)和郊區(qū)縣社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的戒煙干預(yù)培訓方案，并進行針對社區(qū)居民、尤其是慢性病患者的戒煙干預(yù)的前瞻性研究。

1 全球成人煙草調(diào)查——中國部分［R］.中國疾病預(yù)防控制中心，2010.

2 楊功煥，胡鞍鋼.控煙與中國未來——中外專家中國煙草使用與煙草控制聯(lián)合評估報告概要［M］.北京:經(jīng)濟日報出版社，2011:26.

3 Chan SS，Sarna L，Wong DC，et al.Nurses'tobacco－related knowledge，attitudes，and practice in four major cities in china ［J］.Journal of Nursing Scholarship，2007，39(1):46－53.

4 Chan SSC，Sarna L，Danao LL.Are nurses prepared to curb the tobacco epidemic in China?A questionnaire survey of schools of nursing［J］.International Journal of Nursing Studies，2008，45(5):706 －713.

5 師佳佳，孫喜望，孫錦峰，等.鄭州大學公共衛(wèi)生學院學生控煙能力課程干預(yù)效果評價［J］.中國學校衛(wèi)生，2012，33(7):798－800，804.

6 王麗敏，趙寶山，楊立斌，等.預(yù)防醫(yī)學生控煙倡導行動課程干預(yù)效果的評價［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，10(10):122－124.

7 姜垣，李新華，吳曦，等.中國醫(yī)生吸煙與戒煙行為 ［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2009，17(3):224－227.

8 Manley MW，Epps RP，Glynn TJ.The clinician's role in promoting smoking cessation among clinic patients［J］.The Medical Clinics of North America，1992，76(2):477－494.

9 李建平，謝娟.社區(qū)干預(yù)對人群的吸煙知識態(tài)度及行為影響［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18(1):74－75.

10 林永峰，孫建平.健康信念模式的社區(qū)控煙心理干預(yù)研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(7):775－777.

11 王蘇英，陳美芬，李珊.社區(qū)護理干預(yù)對降低人群吸煙率的效果觀察［J］.心腦血管病防治，2010，10(4):298－299.

12 Global status report on noncommunicable diseases［R］.WHO，2010.

13 楊焱，姜垣，楊小麗，等.我國六城市社區(qū)居民戒煙服務(wù)需求現(xiàn)狀 ［J］.中國健康教育，2004，20(9):773－776.

14 世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心，北京呼吸疾病研究所，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院.中國臨床戒煙指南［S］.2009.

15 Mackert M，Ball J，Lopez N.Health literacy awareness training for healthcare workers:improving knowledge and intentions to use clear communication techniques ［J］.Patient Education and Counseling，2011，85(3):e225－e228.

16 陳倩，謝華，彭明輝，等.上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員健康教育的培訓效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(4):358－360.