江 華，羅艷金，李明子，陳肇始，王中岳

吸煙是導(dǎo)致惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病等多種疾病的主要危險(xiǎn)因素。盡管吸煙的巨大危害對(duì)大多數(shù)公眾而言并不陌生，但我國依然是世界上煙草生產(chǎn)和消費(fèi)量最大的國家。2010年全球成人煙草使用調(diào)查 (GATS)結(jié)果顯示:中國15歲及以上人群中現(xiàn)在吸煙者的總數(shù)達(dá)3億，非吸煙者中72.4%遭受二手煙暴露［1］。近年來與煙草使用相關(guān)的疾病大幅增加，歸因于煙草使用的死亡人數(shù)已經(jīng)超過100萬，且正在快速上升。如果目前的煙草使用狀況不改變，至2030年，歸因于煙草使用的死亡人數(shù)將突破300萬［2］。為此，中國政府已正式將控?zé)煿ぷ骷{入到“十二五”規(guī)劃中。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供者，與社區(qū)居民的聯(lián)系密切，擁有更便利的途徑和更充裕的時(shí)間為其提供戒煙干預(yù)。為此，本研究調(diào)查了北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識(shí)、態(tài)度和行為，從而有針對(duì)性地提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實(shí)際能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年4—5月，采用便利抽樣法選擇北京市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中自愿配合的已在臨床工作1年及以上的在職醫(yī)務(wù)人員118例進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷有效回收率為100%。其中女94例 (79.7%)，男24例 (20.3%);年齡19～61歲，平均 (33.8±9.4)歲;醫(yī)生53例 (44.9%)，護(hù)士52例 (44.1%)，其他人員13例 (11.0%);文化程度及職稱詳見表1，工作年限1～44年，中位年限8.0年。

表1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員文化程度及職稱構(gòu)成 (n=118)Table 1 Constitution of educational background and professional title in community medical staff

1.2 調(diào)查方法 采用描述性研究方法，調(diào)查問卷基于“香港大學(xué)護(hù)理學(xué)系護(hù)士在戒煙輔導(dǎo)方面的知識(shí)、態(tài)度及行為研究”量表［3］，并結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行修訂。預(yù)調(diào)查顯示，修訂后的問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù):知識(shí)分問卷為0.850，態(tài)度分問卷為0.872，行為分問卷為0.958，整體問卷為0.860。

問卷第一部分是對(duì)一般資料、個(gè)人及家庭成員吸煙狀況、對(duì)旁人吸煙反應(yīng)的調(diào)查，共13個(gè)條目。第二部分是對(duì)吸煙/戒煙相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，共43個(gè)條目，主要包括:(1)主動(dòng)及被動(dòng)吸煙的危害:為17道判斷題，答對(duì)賦值1分，答錯(cuò)賦值0分;(2)主動(dòng)和被動(dòng)吸煙可增加疾病危險(xiǎn)性:為25道判斷題，答對(duì)賦值1分，答錯(cuò)賦值0分;(3)對(duì)戒煙藥物的了解:為1道多選題。第三部分是對(duì)控?zé)熀徒錈煾深A(yù)態(tài)度的調(diào)查，共11個(gè)條目，選項(xiàng)分為同意、不同意、不知道。第四部分是對(duì)提供戒煙干預(yù)實(shí)際行為的調(diào)查，共16個(gè)條目，按照從未、極少 (＜1次/周)、有時(shí) (＜1次/d但＞1次/周)、經(jīng)常 (≥1次/d)的頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次賦值為1～4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查員對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)一整理后，采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的吸煙史及接觸吸煙患者情況 118例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中108例從未吸過煙;10例有吸煙史者全部為男性，占男性醫(yī)務(wù)人員的41.7%，其中8例為現(xiàn)在吸煙者，2例已戒煙。71例 (60.2%)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的家庭成員正在吸煙，其中有子女的家庭40例(56.3%)。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常生活中對(duì)于身旁有人吸煙時(shí)的反應(yīng)依次是:自己離開67例 (56.8%)、勸吸煙者戒煙23例 (19.5%)、不予理會(huì)20例 (16.9%)、請(qǐng)吸煙者離開8例 (6.8%)。在過去12個(gè)月的工作中，醫(yī)務(wù)人員接觸吸煙患者的具體情況見表2。

表2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接觸吸煙患者的情況 (n=118)Table 2 The smoking patients that community medical staff contacted with

2.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識(shí)掌握情況 118例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中38例 (32.2%)參與過戒煙干預(yù)方面的培訓(xùn)，其中21例為醫(yī)生、17例為護(hù)士。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙危害正確回答率最低的3項(xiàng)內(nèi)容分別是“停留在一個(gè)含有石棉的房間與在一個(gè)有很多人吸煙的房間，其危險(xiǎn)程度相近”“吸煙對(duì)健康的危害與空氣污染對(duì)健康的危害相似”“被動(dòng)吸煙不存在所謂的安全暴露水平” (見表3)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)吸煙可增加甲狀腺癌、腎癌危險(xiǎn)性的知曉率較低 (見表4);對(duì)被動(dòng)吸煙可增加乳腺癌、中耳疾病危險(xiǎn)性的知曉率較低 (見表5)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)戒煙藥物的知曉率:尼古丁貼片46.6%(55例)，尼古丁咀嚼膠43.2%(51例)，鹽酸安非他酮緩釋片18.6% (22例)，伐尼克蘭12.7%(15例)。

表3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙危害的認(rèn)知情況〔n=118，n(%)〕Table 3 Awareness of smoking hazards in community medical staff

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)吸煙可增加疾病危險(xiǎn)性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 4 Awareness of diseases caused by active smoking in community medical staff

2.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)控?zé)熍c戒煙干預(yù)的態(tài)度 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)控?zé)熍c戒煙干預(yù)的態(tài)度條目中，除“醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙干預(yù)是行之有效的”“給予患者簡(jiǎn)短的 (如3分鐘)戒煙忠告是有效的”兩項(xiàng)條目外，對(duì)其他條目的同意率均高于90.0%(見表6)。

2.4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實(shí)際行為 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，各項(xiàng)戒煙干預(yù)經(jīng)常 (≥1次/d)提供者均不足20.0%，“解釋吸煙和被動(dòng)吸煙的危害”和“勸說吸煙者戒煙，強(qiáng)化吸煙者的戒煙意識(shí)”有時(shí) (＜1次/d但＞1次/周)提供者占45.8%(54例)和36.4%(43例)，見表7。

表5 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)被動(dòng)吸煙可增加疾病危險(xiǎn)性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 5 Awareness of diseases caused by passive smoking in community medical staff

表6 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)控?zé)熍c戒煙干預(yù)的態(tài)度〔n=118，n(%)〕Table 6 Attitude towards tobacco control and smoking cessation in community medical staff

表7 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的實(shí)施頻率〔n=118，n(%)〕Table 7 Frequency of implementing smoking cessation interventions in community medical staff

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的知識(shí)存在欠缺 吸煙成癮 (尼古丁依賴或煙草依賴)是一類精神活性物質(zhì)濫用所導(dǎo)致的慢性疾病，吸煙成癮者具有戒煙意愿差、戒煙成功率低、復(fù)吸率高的特點(diǎn)。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為健康專業(yè)人士，在幫助吸煙人群建立戒煙信心、掌握正確戒煙方法、應(yīng)對(duì)戒斷癥狀等各方面應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極有效的作用。這就要求社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必須具備充分的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，才能勝任提供戒煙干預(yù)的角色。

本調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙危害的正確認(rèn)識(shí)仍存在欠缺的地方:關(guān)于主動(dòng)吸煙，僅有8.5%知曉吸煙危害甚于空氣污染，6.8%知曉吸煙危害甚于石棉，45.8%知曉吸煙危害甚于飲酒;關(guān)于被動(dòng)吸煙，僅有39.8%知曉被動(dòng)吸煙不存在所謂的安全暴露水平，66.9%知曉吸焦油含量低的香煙并不是戒煙以外的一種安全的做法。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)吸煙能增加肺癌之外的其他癌癥 (甲狀腺癌、腎癌)、白內(nèi)障、糖尿病等疾病危險(xiǎn)性的知曉率低;對(duì)被動(dòng)吸煙能增加乳腺癌與中耳疾病危險(xiǎn)性也認(rèn)識(shí)不足。另外，僅有68.6%認(rèn)識(shí)到藥物療法可以提高戒煙率，對(duì)戒煙藥物的知曉率也非常低(均不足50.0%)，僅有12.7%知道伐尼克蘭。這些知識(shí)的欠缺，會(huì)明顯減弱社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)居民進(jìn)行煙草危害宣傳和提供專業(yè)戒煙干預(yù)的力度和效果。

分析社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸煙危害認(rèn)識(shí)不足的原因如下:首先，除了公共衛(wèi)生專業(yè)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置中并沒有專門針對(duì)煙草控制的必修和選修課程［4－6］;并且醫(yī)學(xué)院校的課程中往往只介紹煙草相關(guān)疾病，很少會(huì)介紹具體的戒煙方法 (包括戒煙藥物的使用)，這些均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在走向工作崗位時(shí)儲(chǔ)備的戒煙干預(yù)知識(shí)非常缺乏。另外，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有32.2%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作期間參與過戒煙相關(guān)培訓(xùn)，可見在職繼續(xù)教育中戒煙相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)明顯不足，不能滿足當(dāng)前控?zé)煿ぷ鞯钠惹行枰?/p>

3.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)戒煙/控?zé)煿ぷ鞒址e極態(tài)度 本調(diào)查顯示:絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)戒煙/控?zé)煿ぷ鞒址e極態(tài)度，99.2%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同立法對(duì)于控?zé)煿ぷ鞯闹匾?，?huì)成為今后控?zé)煼蓪?shí)施的強(qiáng)有力支持者。面對(duì)我國男性醫(yī)生吸煙率較高的現(xiàn)實(shí)情況［7］，96.6%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員表示認(rèn)同醫(yī)護(hù)人員應(yīng)成為不吸煙的榜樣。這種積極態(tài)度表明:如果配合有力的戒煙干預(yù)，我國男性醫(yī)務(wù)人員的吸煙率有望得到控制。

同時(shí)需要注意的是，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)簡(jiǎn)短戒煙忠告(如3分鐘的戒煙忠告)的認(rèn)可度為78.8%，還有待提高。盡管每次戒煙干預(yù)的時(shí)間越長(zhǎng)，戒煙成效越好，但結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人數(shù)多、工作負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)狀，3分鐘的戒煙干預(yù)無疑具有更高的可行性和更好的可操作性。有研究顯示，沒有接受過治療的吸煙者每年戒煙的平均比例為2%，而臨床醫(yī)生的簡(jiǎn)短建議就會(huì)使戒煙6個(gè)月或6個(gè)月以上的人數(shù)增加2%，3分鐘以下的簡(jiǎn)短建議亦可使戒煙成效增加30%［8］。

3.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的行為亟須加強(qiáng) 目前國內(nèi)已有較多關(guān)于社區(qū)戒煙干預(yù)效果的研究，如社區(qū)干預(yù)對(duì)人群的吸煙知識(shí)態(tài)度及行為的影響［9］、基于健康信念模式的社區(qū)控?zé)熜睦砀深A(yù)［10］、以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的戒煙干預(yù)［11］等，研究結(jié)果均顯示:作為接觸居民的一線工作人員，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在戒煙/控?zé)煹墓ぷ髦锌梢园l(fā)揮十分積極的作用。

但本調(diào)查卻顯示，在臨床實(shí)際工作中，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供戒煙干預(yù)的行為并不樂觀，超過50%的醫(yī)務(wù)人員能夠有時(shí)和經(jīng)常提供戒煙干預(yù)的內(nèi)容僅包括兩項(xiàng):“解釋吸煙和被動(dòng)吸煙的危害 (59.3%)”“勸說吸煙者戒煙，強(qiáng)化吸煙者的戒煙意識(shí) (51.7%)”，其余戒煙干預(yù)行為的實(shí)施頻率均嚴(yán)重不足，如從未或極少評(píng)估吸煙者對(duì)尼古丁的依賴程度、從未或極少協(xié)助吸煙者制定戒煙計(jì)劃、從未或極少向戒煙者提供隨訪以促進(jìn)其實(shí)施戒煙計(jì)劃、從未或極少向吸煙者提供有關(guān)自助戒煙的輔導(dǎo)材料、從未或極少建議吸煙者采用藥物方法戒煙、從未或極少鼓勵(lì)戒煙失敗者嘗試再次戒煙的醫(yī)務(wù)人員所占比例非常高?？梢姡峁┙錈煾深A(yù)目前還沒有成為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常工作的重要組成部分。防治慢性病是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作的主要內(nèi)容，而吸煙又是與慢性病密切相關(guān)的四大危險(xiǎn)生活方式之一，是可控、可干預(yù)的［12］。因此，提供戒煙干預(yù)應(yīng)當(dāng)并且必須成為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的重要角色。

另外，由于社區(qū)居民主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員尋求戒煙干預(yù)的比例非常低［13］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該更多地與上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等組織合作，開展形式多樣的活動(dòng)吸引居民，動(dòng)員尚未準(zhǔn)備戒煙者建立戒煙動(dòng)機(jī)，同時(shí)為準(zhǔn)備戒煙者提供專業(yè)的幫助和支持。然而，本調(diào)查中從未或極少與上級(jí)醫(yī)院合作進(jìn)行戒煙干預(yù)、從未或極少與社區(qū)其他組織 (居委會(huì)等)合作進(jìn)行戒煙干預(yù)的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者均占50.0%以上。本調(diào)查4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中僅有1家開設(shè)了戒煙門診，并且只針對(duì)有戒煙意愿的吸煙者進(jìn)行干預(yù)。這些現(xiàn)狀均局限了戒煙干預(yù)在社區(qū)居民中的普及和知曉程度。

3.4 小結(jié) 中國臨床戒煙指南指出:完整的戒煙干預(yù)過程應(yīng)包括戒煙意愿的建立、煙草依賴程度的評(píng)估、實(shí)施戒煙干預(yù)、隨訪、應(yīng)對(duì)復(fù)吸等一系列工作［14］。因此，有效的社區(qū)戒煙干預(yù)應(yīng)該以戒煙門診為主體，全體醫(yī)務(wù)人員共同參與，并且與上級(jí)醫(yī)院、與社區(qū)居委會(huì)等組織共同合作，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)從心理和生理上幫助吸煙者戒斷煙草依賴的目的。另一方面，培訓(xùn)可以在一定程度上提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)及健康教育提供能力，但培訓(xùn)效果取決于培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)次數(shù)以及培訓(xùn)內(nèi)容在工作中的具體應(yīng)用［15－16］。因此，要想真正提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的戒煙干預(yù)能力，就必須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中建立長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)的培訓(xùn)體系，尤其是培訓(xùn)將戒煙干預(yù)的理論與實(shí)際相結(jié)合的工作能力。

本研究?jī)H抽取了北京市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查樣本有限，缺乏郊區(qū)縣的相關(guān)資料，不能全面反映北京市的整體情況。今后可進(jìn)一步在本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，調(diào)查了解更多城區(qū)和郊區(qū)縣的戒煙干預(yù)現(xiàn)狀，分別制定適合北京市城區(qū)和郊區(qū)縣社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的戒煙干預(yù)培訓(xùn)方案，并進(jìn)行針對(duì)社區(qū)居民、尤其是慢性病患者的戒煙干預(yù)的前瞻性研究。

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2 楊功煥，胡鞍鋼.控?zé)熍c中國未來——中外專家中國煙草使用與煙草控制聯(lián)合評(píng)估報(bào)告概要［M］.北京:經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)出版社，2011:26.

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