謝婷婷，任浩洋（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

·用藥分析·

藥師通過聯(lián)絡(luò)信發(fā)揮干預(yù)作用對處方實時審核結(jié)果的分析

謝婷婷，任浩洋（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

目的：探討我院門診藥房處方實時干預(yù)審核的作用與效果。方法：采用回顧性分析方法，對我院門診藥房2013年1 – 7月的處方實時干預(yù)結(jié)果進行全樣本分析，共收集藥師書寫的實時干預(yù)聯(lián)絡(luò)信1567份，對聯(lián)絡(luò)信中記錄的不合理處方問題逐一登記，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：在1567份聯(lián)絡(luò)信中，主要存在的處方問題有10種，分別是用法用量不適宜638張（40.71%）、未使用藥品通用名稱241張（15.38%）、簽章不全234張（14.93%）、處方類別不適宜198張（12.64%）、未注明皮試結(jié)果92張（5.87%）、給藥途徑不適宜67張（4.28%）、診斷缺失60張（3.83%）、特殊人群禁忌16張（1.02%）、重復(fù)給藥11張（0.70%）、超說明書用藥10張（0.64%）。不合理處方所占比例自1月份開始至7月份呈明顯的下降趨勢，由最初的9.20%下降至1.00%。結(jié)論：窗口藥師加強對處方的實時審核，積極發(fā)揮對處方的干預(yù)作用，通過聯(lián)絡(luò)信的方式與臨床進行有效的溝通，確保患者的用藥安全。

處方；藥師；聯(lián)絡(luò)信；干預(yù)；合理用藥

為了更好的提高合理用藥水平，確保患者用藥安全，我院于2011年開展了對門診藥房的處方點評工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，對處方進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)經(jīng)驗，通過后續(xù)與臨床醫(yī)生進行溝通和交流，對處方進行合理的干預(yù)，提高臨床醫(yī)生合理用藥水平，降低患者的用藥風(fēng)險[1-2]。但在實施的過程中發(fā)現(xiàn)，很多問題若是能在發(fā)藥前就審核出并予以糾正，其會帶來很多正面效應(yīng)，如：確保發(fā)出的每一張?zhí)幏桨踩侠?、降低不合理處方的?gòu)成比、促進臨床的合理用藥等。針對上述問題，我院藥品保障中心實施了處方實時干預(yù)審核制度，并制定了統(tǒng)一制式的聯(lián)絡(luò)信 ，在全院5大藥房貫徹執(zhí)行。由各個點的專崗臨床藥師（責(zé)任藥師）負(fù)責(zé)牽頭，帶動全員藥師做好對處方的實時審核工作[3-4]，本文旨在探討我院門診藥房開展處方實時干預(yù)審核的作用與效果，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對我院門診藥房2013年1 – 7月的處方實時干預(yù)結(jié)果進行全樣本分析，共收集藥師書寫的實時干預(yù)聯(lián)絡(luò)信1567份，對存在的問題逐一登記，使用Excel 2003軟件對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 處方實時干預(yù)結(jié)果的分類情況

在1567份聯(lián)絡(luò)信中，主要存在的處方問題有10種，分別是處方類別不適宜（12.64%）、未注明皮試結(jié)果（5.87%）、簽章不全（14.93%）、未使用藥品通用名稱（15.38%）、診斷缺失（3.83%）、用法用量不適宜（40.71%）、給藥途徑不適宜（4.28%）、重復(fù)給藥（0.70%）、特殊人群禁忌（1.02%）、超說明書用藥（0.64%）。排名前3位的處方問題依次是用法用量不適宜、未使用藥品通用名稱和簽章不全，具體情況詳見表1。

表1 處方實時干預(yù)聯(lián)絡(luò)信結(jié)果匯總.份Tab 1 Classi fi cation of the contact letters with the real-time intervention of prescriptions. case

2.2 處方實時干預(yù)過程中書寫聯(lián)絡(luò)信的情況

由表2可知，在對窗口處方進行實時干預(yù)的過程中，平均每月書寫聯(lián)絡(luò)信的份數(shù)基本維持在223份左右。其中，為了便于日后追蹤相關(guān)抗菌藥物處方等信息情況，對涉及到一些抗菌藥物的處方，單獨進行統(tǒng)計，詳見表2。自2013年1 – 7月處方實時干預(yù)率依次是0.36%、0.25%、0.26%、0.23%、0.30%、0.31%、0.22%。窗口處方聯(lián)絡(luò)信的干預(yù)成功率每月均為100%，達到了預(yù)期制定聯(lián)絡(luò)信的目的。

2.3 常見不合理處方醫(yī)囑及修改原因匯總

在對處方進行實時審核的過程中，藥師通過聯(lián)絡(luò)信與臨床醫(yī)生進行溝通，對一些出現(xiàn)頻次較高的問題處方進行匯總，并做成處方專項點評典型案例，在科室每周二固定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上與全員藥師共同分享。此項工作一方面促使全員藥師加強自身的專業(yè)知識積累，做好處方審核工作；另一方面促進了合理用藥的開展，更好的為廣大患者服務(wù)。現(xiàn)就日?？偨Y(jié)的一些常見知識點歸納如下，詳見表3。

表2 處方實時干預(yù)過程中書寫聯(lián)絡(luò)信的份數(shù)及干預(yù)成功率Tab 2 The cases of contact letters and intervention success rate in the process of real-time intervention prescriptions

表3 常見不合理處方醫(yī)囑及修改原因匯總Tab 3 The usual irrational prescription orders and reasons of modi fi cation

3 討論

3.1 對不規(guī)范處方的審核

在1567份聯(lián)絡(luò)信中，不規(guī)范處方涉及的主要問題有處方類別不適宜、未注明皮試結(jié)果、簽章不全、未使用藥品通用名稱、診斷缺失。1）處方類別不適宜：如處方開具的藥品是“鹽酸曲馬多緩釋片”，此藥品為精神二類特殊管理藥品，應(yīng)使用精神二類專用藥品處方單獨開具，此類藥品處方需單獨留存，便于日后的查詢和歸檔。精神二類藥品處方的保存年限為2年。建議藥師在發(fā)放此類藥品時，嚴(yán)格審方并做好用藥指導(dǎo)，對于不合理處方應(yīng)拒絕調(diào)配，通過聯(lián)絡(luò)信的方式將原因?qū)懨鞑⒎答伣o開方醫(yī)生。2）未注明皮試結(jié)果：對于一些需要做皮試的藥品，在處方“皮試結(jié)果”一欄的信息框中，醫(yī)生應(yīng)對患者的皮試結(jié)果進行判定。藥師需仔細(xì)核對此欄的內(nèi)容，在確保皮試結(jié)果為“陰性”的前提下，再予以發(fā)放該類藥品。3）未使用規(guī)范的藥品通用名稱，此類問題的構(gòu)成比為15.38%。為了在之后的工作中將這一問題完全消除，我們將實時干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的典型案例進行匯總整理，上報給藥品保障中心，由中心領(lǐng)導(dǎo)出面與計算機室進行有效的溝通，對藥品信息詞庫進行維護，使臨床醫(yī)生在開具處方時只可勾選藥品的通用名稱。在后續(xù)的工作中，我們將重點追蹤這一問題。4）診斷缺失，這類問題多發(fā)生在一個患者取多種藥品，“臨床診斷”一欄中相關(guān)信息不全面。建議醫(yī)生在為患者開具處方時，診斷應(yīng)與開具的藥品一一對應(yīng)，勿遺漏。

3.2 對不適宜處方的審核

不適宜處方涉及的主要問題集中在用法用量不適宜（40.71%）、給藥途徑不適宜（4.28%） 以及特殊人群禁忌（1.02%）。1）用法用量：如處方開具的藥品為甲氨蝶呤片，規(guī)格是2.5 mg，開具的用法用量是每次2片（5 mg），tid。該藥品推薦的給藥頻次為每周1 ～ 2次，成人一次5 ～ 10 mg（2 ～ 4片）。在審核處方時，需特別關(guān)注給藥頻次是否準(zhǔn)確。2）給藥途徑不適宜：涉及到一些問題處方有將口服劑型的給藥途徑開成了外用，或?qū)⒁恍９╈o脈用藥藥品的給藥途徑開成口服等。 3）重復(fù)給藥問題：例如很多感冒藥通常含有相同的化學(xué)成分，如同時開具美敏偽麻口服液和酚麻美敏膠囊，這兩種藥均含有右美沙芬、偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏三種成分，建議兩種藥品二選一即可，不必同時服用[5]。4）特殊人群禁忌：對于一些特殊人群，如糖尿病患者、妊娠及哺乳期女性患者、兒童以及老年人等，在發(fā)放處方時更應(yīng)提高警惕，嚴(yán)格按照審方流程進行核對。如腸泰合劑和亮菌口服液兩種藥品均含糖，糖尿病患者禁用；對于一些活血化瘀的中成藥，處于妊娠期的女性患者禁忌使用，如桂枝茯苓膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、參丹散結(jié)膠囊等；止喘靈口服液因含有洋金花成分，禁用于青光眼患者。

3.3 超說明書用藥的審核

在窗口實時審核處方的過程中，還會收集到一些超說明書用藥的處方，碰到這類問題處方，窗口藥師會通過聯(lián)絡(luò)信的方式注明原因，并將合理的相關(guān)建議寫明，與患者說明情況并聯(lián)系開方醫(yī)生，若醫(yī)生堅持方案的執(zhí)行，需與患者簽訂“知情同意書”，并在處方上寫明原因簽字以示確認(rèn)。如：1）開具的藥品是胸腺蛋白口服溶液，給藥途徑是含漱，臨床診斷是復(fù)發(fā)性口瘡性潰瘍。該藥品推薦的用法用量為口服，每次30 mg，bid，早晚餐后2 ～ 3 h服用，30 d為一療程。胸腺蛋白口服溶液是從健康乳豬新鮮胸腺中提取的主要含多肽類活性物質(zhì)的口服液，有文獻[6]報道其能直接促進黏膜上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的再生修復(fù)， 增強黏膜細(xì)胞Na+-K+-ATP 酶的活性，增加黏膜黏液的分泌，從而營養(yǎng)局部受損黏膜，促進表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的修復(fù)和DNA合成而使?jié)冇稀?）開具的藥品是注射用重組人白介素-11，給藥途徑是含漱，臨床診斷是鼻咽癌術(shù)后患者口瘡潰瘍。該藥品推薦的用法用量為皮下注射，成人推薦劑量為25 ～ 50 μg·kg-1，于化療結(jié)束后24 ～ 48 h開始或發(fā)生血小板減少癥后使用，qd，連用14 d，當(dāng)血小板計數(shù)恢復(fù)后及時停藥。有文獻[7]證實白介素-11具有抗炎效應(yīng)，能夠選擇性的降低促炎癥因子TNF-2、IL-1β和干擾素等的表達，它還能夠明顯促進照射后上皮細(xì)胞從靜止期進入細(xì)胞周期，加速 DNA 合成及有絲分裂的進程，促進細(xì)胞增殖，抑制凋亡。目前，超說明書用藥已成為臨床藥物治療中不可避免的問題，建議醫(yī)生在開具此類處方時，應(yīng)檢索該藥品是否在醫(yī)學(xué)文獻、 藥物手冊等有過類似報道，有無對其作用機制進行解讀等，要權(quán)衡利弊，與患者簽訂相關(guān)的醫(yī)學(xué)知情文書。當(dāng)然，面對這一問題，希望相關(guān)部門能制定適合我國國情的超說明書用藥規(guī)范或指南等，更大程度的確?；颊哂盟幇踩?，同時也能規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險[8-9]。

綜上，自2013年1月我院藥品保障中心開展了窗口處方的實時審核工作，我院門診藥房不合理處方的構(gòu)成比自1月份開始至7月份呈明顯的下降趨勢，從最初的9.20%下降至1.00%。將窗口處方的實時審核工作和處方點評工作兩者有效的結(jié)合，雙管齊下，使得我院門診藥房的處方質(zhì)量大大提升。其中，聯(lián)絡(luò)信作為藥師與臨床醫(yī)生溝通的橋梁，其發(fā)揮著重要的作用。在今后的工作中，我們將一如既往的嚴(yán)格執(zhí)行對處方的實時審核，遇見不合理的處方，通過聯(lián)絡(luò)信的方式與臨床醫(yī)生進行有效的溝通，降低患者用藥風(fēng)險，確保臨床用藥真正做到安全、有效、合理、經(jīng)濟。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[J].中國藥房，2010，21（12）：1060.

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[4]孫艷，胡靜，謝牧牧，等.PIVAS中藥師通過聯(lián)絡(luò)信發(fā)揮人為干預(yù)作用保證合理用藥的調(diào)查研究[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7（3）：166-168.

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[9]趙世峰.處方點評在提高處方質(zhì)量與減少藥患糾紛方面的作用研究[J].中國藥房，2012，23（5）：477-479.

Analysis of the real-time intervention of prescriptions based on the role of pharmacist in intervention by the contact letter

XIE Ting-ting, REN Hao-yang(Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To explore the effect on real-time intervention of prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital.Methods:The results about the real-time intervention of prescriptions were reviewed retrospectively from January to July in 2013. A total of 1567 contact letters were collected, the basic data information was fi lled in a form and the data were statistically analyzed.Results:Among 1567 contact letters, there were 10 main types of irrational prescriptions problems, such as inappropriate usage and dosage (638 cases, 40.71%), without using the standard drug name (241 cases, 15.38%), insuf fi cient signature (234 cases, 14.93%), unsuitable categories of prescriptions (198 cases, 12.64%), without the indication of the results of skin test (92 cases, 5.87%), inappropriate route of administration (67 cases, 4.28%), missing the diagnosis (60 cases, 3.83%), contraindication of special people (16 cases, 1.02%), repeated administration (11 cases, 0.70%), over the drug instruction (10 cases, 0.64%). The proportion of irrational prescriptions showed a clear downward trend from January (9.20%) to July (1.00%) in 2013.Conclusion:With the implement of the contact letter, pharmacists enhance the real-time intervention of prescriptions. Pharmacists can play a role in intervening the improper prescriptions by the contact letter and promote the rational drug use.

Prescription; Pharmacist; Contact letter; Intervention; Rational drug use

R969.3

A

1672 – 8157(2014)04 – 0228 – 04

2014-01-03

2014-05-19）

全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”計劃保健專項課題（11BJZ01）

任浩洋，男，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：renhy301@126.com

謝婷婷，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：tingting82416@163.com