劉明勝　柴瑞

[摘要] 目的 探討在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合的臨床效果以及應(yīng)用價(jià)值。 方法選擇我院科室擬實(shí)施手術(shù)治療的超低位直腸癌患者62例，實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合，選取同期經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)患者58例，對(duì)比兩組結(jié)果。結(jié)果 所有患者經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合全部成功，兩組患者復(fù)發(fā)情況相近差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組生存情況相近。術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組12個(gè)月的預(yù)后情況相近。 結(jié)論 在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合；超低位直腸癌保肛術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0111-03

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部位（占65%左右）；絕大多數(shù)患者在40歲以上，30歲以下者約占15%，男性較多見(jiàn)，男女之比為2～3：1 ，直腸癌是一種生活方式病。超低位直腸癌患者腫瘤下緣與肛緣距離一般短于5 cm，或與齒狀線(xiàn)距離短于2 cm。傳統(tǒng)的治療方法多實(shí)施Miles手術(shù)，但是患者易留下永久傷口[1-3]。為了避免這一劣勢(shì)，越來(lái)越多類(lèi)型的保肛手術(shù)正在被研究，如肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)等。為了探討在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合的臨床效果，本文選擇實(shí)施手術(shù)治療的超低位直腸癌患者62例，并選擇同期實(shí)施經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)患者58例，對(duì)比兩種手術(shù)臨床效果，結(jié)果表明經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果較好，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究組62例患者，男40例，女22例，年齡31～78歲，中位年齡（54.49±5.18）歲，腫瘤下緣與肛緣相距3～7 cm，平均距離（4.87±1.06）cm；潰瘍型腫瘤39例，浸潤(rùn)型16例，隆起型7例。對(duì)照組58例患者，男38例，女20例，年齡32～79歲，中位年齡（54.66±5.27）歲，腫瘤下緣與肛緣相距3～7 cm，平均距離（4.91±1.21）cm；潰瘍型腫瘤37例，浸潤(rùn)型15例，隆起型6例。兩組患者的性別、年齡、兩緣距離、腫瘤類(lèi)型對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法

患者仰臥取截石位，實(shí)施腹部手術(shù)遵照TME原則，術(shù)中保留患者盆腔植物神經(jīng)，所有患者選擇腸系膜下動(dòng)脈根部切斷血管，對(duì)根部淋巴結(jié)實(shí)施清掃術(shù)，待全直腸系膜完成游離后，由上至下將骶骨直腸韌帶切斷，直至等同于齒狀線(xiàn)水平的肛管直腸環(huán)的上緣部。將乙狀結(jié)腸（與腫瘤口側(cè)相距10～15 cm）切斷，實(shí)施消毒操作后選擇腸管內(nèi)近端對(duì)吻合器抵釘荷包進(jìn)行縫合操作，以備吻合；對(duì)腸管遠(yuǎn)端選擇連續(xù)縫合關(guān)閉，使用7號(hào)線(xiàn)縫合，為了實(shí)施牽拉，留置絲線(xiàn)。

實(shí)施擴(kuò)肛，直至3指大小或稍大，將長(zhǎng)彎血管鉗從肛門(mén)內(nèi)插入，緩慢牽引，直至腸管遠(yuǎn)端閉合處引出血管鉗，將絲線(xiàn)加緊，將事先實(shí)施切斷的乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤由腸腔外翻至肛門(mén)外，將齒狀線(xiàn)1 cm以上的直腸黏膜保留，用閉合器將與腫瘤遠(yuǎn)端相距2 cm的遠(yuǎn)端直腸關(guān)閉，將直腸及腫瘤切除并將直腸殘端回納復(fù)位，于盆腔之內(nèi)，使用33號(hào)管狀吻合器對(duì)直腸殘端及乙狀結(jié)腸殘端實(shí)施吻合，術(shù)畢前對(duì)切割圈檢查，確保遠(yuǎn)近端完整，確保無(wú)滲漏之處。

1.3控便功能評(píng)價(jià)

根據(jù)文獻(xiàn)[4]將控便功能分為優(yōu)、良、差，優(yōu)：患者能夠?qū)Ω杀恪⑾”阕晕铱刂?，?duì)排氣及排便能夠自我區(qū)分，無(wú)夜間失禁，患者括約肌收縮能力正常，可以對(duì)大便控制2 min之上。良：患者能夠?qū)Ω杀阕晕铱刂?，?duì)排氣以及排便能夠自我區(qū)分，患者括約肌收縮能力不足較弱，偶有稀便流出，對(duì)大便控制不足2 min。差：患者無(wú)控便能力，對(duì)排氣與排便無(wú)法區(qū)分，括約肌收縮能力差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)結(jié)果使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后結(jié)果

所有患者手術(shù)順利實(shí)施，經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合全部成功，術(shù)后遠(yuǎn)端切緣呈陰性，平均手術(shù)時(shí)間（179.33±21.29）min，術(shù)中顯性出血量15～290 mL。4例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，實(shí)施擴(kuò)肛后正常排便。術(shù)后控便功能優(yōu)38例，良20例，差4例。術(shù)后性功能：40例男性患者有35例（87.50%）患者術(shù)后能夠正常勃起，22例女性患者有18例（81.82%）患者術(shù)后能夠保持性興奮能力。

2.2腫瘤預(yù)后

如表2所示，研究組有7例患者復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)距離手術(shù)時(shí)間（27.32±6.79）個(gè)月，對(duì)照組6例患者復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)距離手術(shù)時(shí)間（28.41±6.29）個(gè)月，兩組患者復(fù)發(fā)情況相近，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組3年生存率達(dá)到96.77%，對(duì)照組96.55%；5年生存率研究組達(dá)到85.48%，對(duì)照組達(dá)到84.48%，兩組生存情況相近，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3肛門(mén)功能預(yù)后

為兩組Kirwan分級(jí)對(duì)比[5]，術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后兩組情況相近，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

低位直腸是指腹膜返折以下的直腸，劃分為：①直腸乙狀結(jié)腸段，因該段有乙狀結(jié)腸延續(xù)下來(lái)的可視性系膜，生理解剖學(xué)上應(yīng)算作乙狀結(jié)腸的范疇，而血供又屬直腸上動(dòng)脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點(diǎn)，故劃歸為直腸乙狀結(jié)腸段。針對(duì)直腸癌的研究，越來(lái)越多資料表明侵潤(rùn)轉(zhuǎn)移規(guī)律主要表現(xiàn)為直接侵潤(rùn)以及淋巴擴(kuò)散的方式，向遠(yuǎn)側(cè)腸壁侵潤(rùn)范圍大多較小，多表現(xiàn)為1 cm之內(nèi)，不超過(guò)2.5%的情況下達(dá)到2 cm的侵潤(rùn)?；谝陨涎芯?，認(rèn)為嚴(yán)格遵守TME原則操作，在保持完整的直腸系膜以及環(huán)周切緣充分的前提下，對(duì)腫瘤位于齒狀線(xiàn)上1 cm的T1-2患者及腫瘤位于齒狀線(xiàn)上2 cm的T3-4患者實(shí)施保肛手術(shù)均合理，符合腫瘤學(xué)安全[6-8]。因此針對(duì)超低位直腸癌，實(shí)施保肛手術(shù)可達(dá)到治療預(yù)期，與傳統(tǒng)Miles手術(shù)方式相比較，保肛手術(shù)既考慮到臨床治療，又考慮到患者術(shù)后的生活質(zhì)量[7，8]，對(duì)患者術(shù)后生活影響大大降低，因此目前超低位直腸癌的治療已有超過(guò)70%的手術(shù)選擇保肛手術(shù)。endprint

經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實(shí)施手術(shù)難度大的劣勢(shì)；②手術(shù)拖出直腸后，對(duì)腫瘤與齒狀線(xiàn)距離可以準(zhǔn)確掌握，在閉合器的輔助作用下目測(cè)切除，即可保證腫瘤遠(yuǎn)端切除的范圍；③實(shí)施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經(jīng)肛門(mén)手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實(shí)施于盆腔之內(nèi)，因此可以大大避免松解結(jié)腸脾曲，手術(shù)難度降低，降低了手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結(jié)果表明，87.50%的男性患者術(shù)后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術(shù)后能夠保持性興奮能力，表明手術(shù)對(duì)患者術(shù)后性生活影響較小；此外與Miles手術(shù)相比，兩組患者復(fù)發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預(yù)后，表明經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術(shù)具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術(shù)中，多實(shí)施保護(hù)性造口來(lái)降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預(yù)防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術(shù)后爭(zhēng)取更多的肛門(mén)功能鍛煉時(shí)間[13，14]，因此本文術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，但在術(shù)后12個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后兩組情況相近。同時(shí)，本文研究中有4例患者發(fā)生術(shù)后吻合口狹隘，因此本文建議應(yīng)對(duì)患者實(shí)施早期常規(guī)擴(kuò)肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對(duì)患者術(shù)后生活影響小，提升了生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-08）endprint

經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實(shí)施手術(shù)難度大的劣勢(shì)；②手術(shù)拖出直腸后，對(duì)腫瘤與齒狀線(xiàn)距離可以準(zhǔn)確掌握，在閉合器的輔助作用下目測(cè)切除，即可保證腫瘤遠(yuǎn)端切除的范圍；③實(shí)施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經(jīng)肛門(mén)手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實(shí)施于盆腔之內(nèi)，因此可以大大避免松解結(jié)腸脾曲，手術(shù)難度降低，降低了手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結(jié)果表明，87.50%的男性患者術(shù)后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術(shù)后能夠保持性興奮能力，表明手術(shù)對(duì)患者術(shù)后性生活影響較?。淮送馀cMiles手術(shù)相比，兩組患者復(fù)發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預(yù)后，表明經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術(shù)具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術(shù)中，多實(shí)施保護(hù)性造口來(lái)降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預(yù)防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術(shù)后爭(zhēng)取更多的肛門(mén)功能鍛煉時(shí)間[13，14]，因此本文術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，但在術(shù)后12個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后兩組情況相近。同時(shí)，本文研究中有4例患者發(fā)生術(shù)后吻合口狹隘，因此本文建議應(yīng)對(duì)患者實(shí)施早期常規(guī)擴(kuò)肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對(duì)患者術(shù)后生活影響小，提升了生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-08）endprint

經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實(shí)施手術(shù)難度大的劣勢(shì)；②手術(shù)拖出直腸后，對(duì)腫瘤與齒狀線(xiàn)距離可以準(zhǔn)確掌握，在閉合器的輔助作用下目測(cè)切除，即可保證腫瘤遠(yuǎn)端切除的范圍；③實(shí)施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經(jīng)肛門(mén)手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實(shí)施于盆腔之內(nèi)，因此可以大大避免松解結(jié)腸脾曲，手術(shù)難度降低，降低了手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結(jié)果表明，87.50%的男性患者術(shù)后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術(shù)后能夠保持性興奮能力，表明手術(shù)對(duì)患者術(shù)后性生活影響較??；此外與Miles手術(shù)相比，兩組患者復(fù)發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預(yù)后，表明經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術(shù)具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術(shù)中，多實(shí)施保護(hù)性造口來(lái)降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預(yù)防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術(shù)后爭(zhēng)取更多的肛門(mén)功能鍛煉時(shí)間[13，14]，因此本文術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，但在術(shù)后12個(gè)月的肛門(mén)功能預(yù)后兩組情況相近。同時(shí)，本文研究中有4例患者發(fā)生術(shù)后吻合口狹隘，因此本文建議應(yīng)對(duì)患者實(shí)施早期常規(guī)擴(kuò)肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術(shù)中實(shí)施經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對(duì)患者術(shù)后生活影響小，提升了生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-08）endprint