林希++周喜洋

[摘要] 目的 觀察生長抑素和生長激素在腸外瘺治療中的療效。 方法 回顧性分析2004年1月～2012年12月期間收治的各類腸外瘺患者68例，其中31例患者給予了生長抑素治療，37例患者給予了生長抑素與生長激素聯(lián)合療法。觀察兩組間的臨床治療效果。結果 相比于單純生長抑素治療組，生長抑素聯(lián)合生長激素治療組患者自愈率提高（89.18% VS 67.74%， P<0.05），平均瘺口閉合時間縮短[（22.58±7.83）d vs （28.35±10.56）d；P<0.05]，平均住院時間縮短[（43.89±7.43）d vs （52.61±6.54）d]，兩組均無嚴重治療相關并發(fā)癥發(fā)生。結論 聯(lián)合應用生長抑素與生長激素對治療腸外瘺有良好的效果，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腸外瘺；生長抑素；生長激素

[中圖分類號] R574 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0043-03

腸外瘺是腹部外科的重癥疾病之一，多發(fā)生于術后，亦可由腹部外傷、炎癥性腸病、腫瘤等引起，常見的病理生理改變包括腹腔感染、中毒性休克、水電解質紊亂等，病死率一直居高不下，得益于近年來治療策略的改變，營養(yǎng)支持治療的進步以及新藥物的發(fā)明，腸外瘺的預后得到明顯改善，但仍存在自愈率低、病死率偏高和療程長等亟待解決的問題[1]。近年來，多篇文獻報道使用生長抑素和生長激素對腸外瘺的治療效果良好[2，3]，我院于2004～2012年間治療的各類腸外瘺患者68例，其中最近的37例采用聯(lián)合生長抑素和生長激素治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入組病例均為手術后或外傷性單個腸外瘺患者，其中2004～2007年間的31例患者單純使用生長抑素治療，歸為A組。2007～2012年間的37例患者使用生長抑素與生長激素聯(lián)合治療，歸為B組，剔除有重度肝硬化、糖尿病等代謝障礙性疾病以及因腫瘤本身而影響腸外瘺愈合的患者，兩組一般情況比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

腸外瘺的治療方法參考2002年黎介壽院士發(fā)表的《腸外瘺的治療》[4]，所有患者在發(fā)現(xiàn)腸外瘺后均給予以下處理：①禁食、持續(xù)胃腸減壓；②糾正內穩(wěn)態(tài)失衡，維持水、電解質和酸堿平衡；③持續(xù)通暢的腹腔引流；④行引流液細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，加強抗感染治療；⑤營養(yǎng)支持治療，早期待患者內環(huán)境穩(wěn)定后先經中心靜脈導管給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，逐步過渡為腸內營養(yǎng)；⑥A組在發(fā)現(xiàn)腸外瘺后即開始使用生長抑素（施他寧，成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20053011），250 μg/h，微泵24 h持續(xù)泵入至瘺口愈合；B組在應用施他寧5 d后，加用生長激素（賽增，長春金賽藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20010032），8U/d，皮下注射，持續(xù)到瘺口愈合后3～5 d。

1.3 觀察指標

觀察腹腔引流管漏出液量、瘺口閉合時間、住院時間以及自愈率情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

治療開始第1天時兩組患者每日腹腔引流液量無顯著差異（P=0.18），治療開始后兩組患者的腹腔引流液量均逐日減少，應用生長激素3d后，即從治療開始第8天后，B組患者的腹腔引流液量顯著下降，與A組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），第15天后B組下降更顯著（P=0.001），說明生長抑素和生長激素聯(lián)合應用能更快減少漏出液量，比單用生長抑素效果更明顯。見表2。

表2 治療后兩組患者腹腔引流液量變化比較（x±s，mL）

A組有4例患者因瘺道破裂出現(xiàn)彌漫性腹膜炎合并嚴重感染死亡，6例中轉手術治療后治愈，自愈率67.74%，平均瘺口閉合時間（28.35±10.56）d，平均住院時間（52.61±6.54）d；B組2例因十二指腸殘端瘺導致腹腔感染合并黃疸死亡，2例中轉手術治療后治愈，自愈率89.18%，平均瘺口閉合時間（22.58±7.83）d，平均住院時間（43.89±7.43）d。兩組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者平均瘺口閉合時間、住院時間及自愈率比較（x±s，d）

3 討論

近30年來，腸外瘺的治療效果得到了很大的改善，主要得益于新抗生素的發(fā)明、營養(yǎng)支持治療的改進以及生長抑素和生長激素的應用，越來越多的腸外瘺患者經過保守治療后得到自愈，而不需要外科手術治療[5，6]。

生長抑素是一種腦腸肽，能夠抑制生長激素的分泌，減少內臟血流，降低胰腺、小腸、胃的分泌功能，抑制胃酸、胃蛋白酶的釋放，腸外瘺患者早期應用可減輕胃腸道負擔，防止了消化液的大量流失和電解質紊亂，對于炎癥的控制、瘺口的愈合有促進作用。上世紀80年代后期開始將生長抑素用于治療腸外瘺患者，但是仍有一部分人難以自愈，原因主要是患者營養(yǎng)不良，組織生長受抑制而影響愈合[7]。90年代末，有人將生長激素用于腸外瘺的治療，原因是其可促進葡萄糖氧化，從而提高能量水平，促進脂肪分解及糖異生，促進蛋白質合成，逆轉負氮平衡，還可促進胃腸道黏膜生長，修復胃腸道黏膜屏障，降低瘺周炎性反應[8，9]。體外實驗證實，生長激素能夠促進肝細胞蛋白質的合成，有助于創(chuàng)面的愈合和腸黏膜的修復；動物實驗發(fā)現(xiàn)，應用生長激素后血漿和肉芽組織里的羥脯氨酸含量明顯增高，纖維母細胞在肉芽組織中顯著增多，提示組織的膠原合成增多，愈合能力增強[10]。

考慮到腸外瘺的病理生理特點，在疾病的早期，應用生長抑素抑制消化液的分泌，配合充分的引流以及抗生素預防感染，待患者內環(huán)境穩(wěn)定、引流液減少后開始應用生長激素，同時加強胃腸內營養(yǎng)，進一步加快了瘺口的愈合，本研究也證實了聯(lián)合應用生長抑素和生長激素能夠更快促進瘺口閉合，提高自愈率。由于生長抑素是通過抑制腦垂體，從而減少生長激素的分泌，并不直接抑制生長激素對靶細胞的效應，故不引起對抗作用，因此有學者主張兩者合用[10]；多數研究報告生長抑素聯(lián)合生長激素治療是安全的，但是臨床醫(yī)師在給腸外瘺患者用生長抑素和生長激素治療時仍需要注意多發(fā)瘺和復雜情況瘺的可能，特別是存在持續(xù)膿毒血癥和引流不通暢的患者，應該及時外科手術處理，以免耽誤病情；由于生長激素具有拮抗胰島素樣作用，生長抑素又會抑制胰島素的分泌，因此聯(lián)合應用時需要特別注意監(jiān)測血糖情況；另外，生長激素具有促進細胞有絲分裂的作用，可能促進腫瘤組織的生長，因此對腫瘤患者需要謹慎使用。endprint

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