雷雋亢 李惠琴 云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南省昆明市 650103

隨著云南艾滋病抗病毒治療病人增多，部分一線抗病毒治療病人己發(fā)生耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng)，如何開展二線抗病毒治療，擺在了醫(yī)務(wù)人員面前，為此，我中心對(duì)如何有效開展艾滋病二線抗病毒藥物治療的管理和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行探討，現(xiàn)將我中心2008－2012年二線抗病毒治療藥物應(yīng)用和管理報(bào)告如下。

1 資料和方法

云南省艾滋病二線抗病毒治療始于2008年下半年，基于云南省已開展艾滋病抗病毒治療工作4年，在接受治療病人中已出現(xiàn)對(duì)一線抗病毒藥物耐藥病人和發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病人［1］。為進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范開展艾滋病抗病毒治療工作，對(duì)耐藥人群和嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病人逐步更換二線抗病毒藥物，使抗病毒治療順利有效開展。為此，云南省衛(wèi)生廳在2008年10月正式下發(fā)了《云南省免費(fèi)艾滋病抗病毒二線藥物使用管理辦法》（以下簡稱辦法）的通知，在辦法中詳細(xì)規(guī)定了二線抗病毒藥物使用的目的、范圍、抗病毒治療失敗的定義、抗病毒治療失敗的確定、嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物的確定、更換二線藥物程序、二線藥物采購、管理，使用比例等內(nèi)容。成立省級(jí)專家組，制定專家組職責(zé)，要求各州市成立相應(yīng)專家組，層層把關(guān)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。從此，云南省二線抗病毒治療逐漸走上正軌，我們主要經(jīng)歷了如下幾個(gè)階段：

1.1 起步階段 主要針對(duì)治療失敗病人進(jìn)行二線藥物更換和少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)病人［1］。所有治療失敗病人的換藥，都經(jīng)過耐藥檢測，根據(jù)耐藥檢測結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化換藥［1］，所換藥物應(yīng)該是最為理想的藥。時(shí)間自2008年下半年到2009年底，經(jīng)過一段時(shí)間實(shí)踐運(yùn)用之后，衛(wèi)生部于2009年3月以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)言（2009）36號(hào)文“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展艾滋病二線抗病毒藥物治療工作的通知”精神。我省成立了云南省艾滋病二線抗病毒藥物治療工作組，對(duì)原艾滋病二線抗病毒藥物治療臨床專家組進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充，進(jìn)一步明確臨床專家組職責(zé)［2］：（1）負(fù)責(zé)全省規(guī)范使用艾滋病二線抗病毒藥物的管理和指導(dǎo)。（2）加強(qiáng)二線抗病毒治療工作指導(dǎo)督導(dǎo)評(píng)估。（3）培訓(xùn)和指導(dǎo)全省各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員正確掌握艾滋病二線抗病毒藥物換藥適應(yīng)證和治療方案。（4）對(duì)抗病毒藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)病人提出處理意見和治療方案。（5）完成國家、省衛(wèi)生廳下達(dá)指令性任務(wù)。

當(dāng)時(shí)在所換二線藥物中，耐藥換藥基本占到50%，其次是嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)換藥，再次是特殊病人換藥。

1.2 發(fā)展階段 經(jīng)過1年多的實(shí)踐，積累了一定工作經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，仍有相當(dāng)一部分抗病毒治療醫(yī)生對(duì)更換二線抗病毒藥物認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)二線藥物使用不熟悉，對(duì)已出現(xiàn)治療失敗病人不能及時(shí)申請(qǐng)換藥。此外，由于治療病人逐漸增多，需要做耐藥檢測病人數(shù)也相應(yīng)增多，我中心耐藥檢測能力不足也逐漸顯現(xiàn)出來，要完全依靠耐藥檢測之后，再根據(jù)耐藥檢測結(jié)果換藥的做法，已經(jīng)不能滿足臨床治療需求。于是，云南省關(guān)愛中心2009年12月下發(fā)了“關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范免費(fèi)艾滋病抗病毒二線治療有關(guān)事宜補(bǔ)充通知”，通知要求：（1）各級(jí)衛(wèi)生主管部門和抗病毒治療醫(yī)院要加強(qiáng)二線抗病毒治療工作，做好病毒載量檢測，對(duì)治療1年及其以上，VL＞1 000拷貝病人，要及時(shí)申請(qǐng)做耐藥檢測；對(duì)VL＞5 000拷貝病人可直接申請(qǐng)更換二線藥物，但要關(guān)注依從性，對(duì)依從性不好病人可暫緩換藥，待病人依從性改善后再換藥［3］。（2）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng)的觀察，對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng)病人要及時(shí)更換二線藥物［3］。（3）提出免疫重建不良病人更換二線藥物的標(biāo)準(zhǔn)［3］。（4）二線藥物使用不再受比例限制，所有符合更換二線藥物病人都應(yīng)及時(shí)更換。（5）簡化審批流程，各地?fù)Q藥申請(qǐng)直接報(bào)省關(guān)愛中心專家組辦公室，不再經(jīng)州市級(jí)專家組審核、上報(bào)程序。

針對(duì)部分醫(yī)生對(duì)二線藥物不熟悉和認(rèn)識(shí)不到位情況，2010年1月云南省關(guān)愛中心在德宏州舉辦“云南省艾滋病抗病毒治療二線藥物使用工作會(huì)”14個(gè)州市56家單位70名醫(yī)生參加會(huì)議，邀請(qǐng)國外專家對(duì)二線抗病毒藥物進(jìn)行詳細(xì)講解和病案分析、討論。此期時(shí)間：2010－2012年底，促進(jìn)云南省二線抗病毒治療工作順利開展，表現(xiàn)出申請(qǐng)二線藥物種類增加、申請(qǐng)地區(qū)、醫(yī)院增加。使用二線藥物人數(shù)明顯增多。

1.3 常態(tài)期 2013年后，根據(jù)國家第3版抗病毒治療手冊(cè)規(guī)定，TDF不再納入二線抗病毒藥物管理，云南省關(guān)愛中心又專門出臺(tái)對(duì)第3版治療手冊(cè)解讀，明確規(guī)定TDF使用不再申請(qǐng)，由治療醫(yī)生根據(jù)病人情況自行更換。僅克力芝實(shí)行二線藥物管理［4］。

1.4 二線藥物使用流程 見圖1。

圖1 二線藥物使用流程圖

2 結(jié)果

云南省二線抗病毒藥物使用現(xiàn)狀和每年增長情況，見表1，圖2、3。

表1 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

圖2 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

3 討論

圖3 云南省歷年二線抗病毒藥物使用情況

（1）云南省以省關(guān)愛中心牽頭建立了省、州市、縣三級(jí)抗病毒治療體系，為全省艾滋病二線抗病毒治療藥物規(guī)范應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。（2）云南省艾滋病關(guān)愛中心專家團(tuán)隊(duì)為衛(wèi)生行政部門發(fā)揮了很好參謀作用，促使云南省衛(wèi)生廳出臺(tái)二線抗病毒治療相關(guān)文件。對(duì)全省抗病毒治療醫(yī)院提供很好技術(shù)指導(dǎo)作用，通過每年對(duì)抗病毒治療醫(yī)院督導(dǎo)中，能發(fā)現(xiàn)問題和不足并及時(shí)修正二線藥物使用相關(guān)規(guī)定，以滿足臨床治療需要。（3）有效避免二線抗病毒藥物使用混亂或藥物浪費(fèi)現(xiàn)象。（4）促進(jìn)醫(yī)生及時(shí)為病人更換二線抗病毒治療藥物，以滿足臨床治療多種需要。

［1］ 張福杰.國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.國家艾滋病二線抗病毒藥物治療工作管理方案〔Z〕.2009.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.國家艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案（試行）〔Z〕.2009.

［4］ 張福杰.國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.