周建寧 江蘇省漣水縣人民醫(yī)院 223400

近幾年，抗生素不斷更新使得臨床對抗生素的依賴性越來越高，同時，隨著臨床抗生素的使用不規(guī)范、不合理，使細菌對抗生素的耐藥性呈現(xiàn)多樣化。新的耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，使得細菌耐藥性監(jiān)測顯得尤為重要，血液感染是臨床常見的一種形式，起病重，易引起全身癥狀，預(yù)后較差，故及早發(fā)現(xiàn)、及早治療尤為重要?，F(xiàn)收集我院2012年1月－2013年12月血培養(yǎng)陽性病例，進行細菌分布及耐藥性分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集本院化驗室2012年1月－2013年12月所有臨床送檢血培養(yǎng)結(jié)果陽性的病例，剔除同一患者相同培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 試劑 血培養(yǎng)瓶：浙江康泰公司；細菌鑒定試劑：珠海迪爾細菌鑒定板，杭州天和微生化反應(yīng)管；藥敏紙片：浙江康泰公司；血平板及藥敏M－H培養(yǎng)基：鄭州安圖；質(zhì)控菌株：ATCC25923金黃色葡萄球菌，ATCC25922大腸埃希氏菌，ATCC27853銅綠假單胞菌。

1.3 方法 抽取患者血液5～10ml無菌注入血培養(yǎng)瓶中，孵育，每天混勻1次，按照《全國檢驗操作規(guī)范（第3版）》要求出現(xiàn)陽性指征接種血平板，陰性培養(yǎng)5d時盲種，如有細菌生長，細菌鑒定到種，按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2012版標準并結(jié)合江蘇省《各種細菌必須納入藥敏實驗》，選定藥物紙片采用紙片擴散法（K－B法）做細菌藥物敏感實驗，結(jié)果采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布 590例患者分離菌株中，革蘭陽性菌449株，占76.1%，革蘭陰性菌141株，占23.9%，其具體分布見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性細菌分布表（%）

2.2 主要細菌耐藥情況

2.2.1 革蘭陽性菌耐藥情況。在金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比例占79.4%，耐甲氧西林的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌比例也分別達到75.3%和87.5%，而未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素及替考拉寧葡萄球菌。革蘭陽性葡萄球菌耐藥情況見表2。

表2 主要革蘭陽性菌耐藥情況表（%）

2.2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況。大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和類產(chǎn)堿假單胞菌對亞胺培南耐藥率分別為0%、31.2%、20.8%，對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦和阿米卡星的耐藥率也較好，對于其他抗菌藥物，大腸埃希氏菌耐藥率均＞30%，可能與產(chǎn)ESBLs菌株比例較高有關(guān)。主要革蘭陰性菌耐藥情況見表3。

3 討論

血培養(yǎng)在臨床微生物檢驗常規(guī)工作中占有很重要的成分，特別對于診斷為敗血癥患者，是確定是否存在致病菌的首要方法。隨著抗生素的種類越來越多，以及臨床對于抗生素的應(yīng)用不規(guī)范，導致現(xiàn)在的病原菌耐藥性分布呈現(xiàn)地域性和多樣性變化。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥情況表（%）

根據(jù)此次分析，我院2012－2013年臨床血液感染病原菌以革蘭陽性菌為主，比例為76.1%，且以金黃色葡萄球菌比例最高，與以往許多文獻報道以凝固酶陰性的葡萄球菌為主的結(jié)果不同［1，2］，有文獻報道，在抗生素時代初期，血流感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌。近20年來革蘭陽性球菌已成為主要病原菌，特別是免疫損傷人群［3］。

凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）的檢出一直以來頗有爭議，因為CNS不產(chǎn)生血漿凝固酶，毒力較弱，再加上CNS感染一般需要特定的侵入途徑，才能引發(fā)血液感染，所以很長時間內(nèi)都被認為極少為致病的病原菌，但近年有文獻［4］報道CNS能產(chǎn)生多糖胞間黏附素等致病因子，有一定的致病能力，特別是對兒童等免疫力低下人群。在我院分離的革蘭陽性球菌中，CNS仍占22.71%，雖然低于以往文獻報道，但由于我院采用的單側(cè)單瓶的培養(yǎng)方法，仍然不能排除污染菌的可能。對于CNS是否為污染的判定，有關(guān)文獻報道［5］，污染的CNS由于大部分是條件致病菌，污染的量一般較少，所以出現(xiàn)陽性報警的時間一般比同類病原菌長，推薦以血培養(yǎng)陽性報警時間結(jié)合臨床資料綜合判斷。總之，對于CNS的檢出，應(yīng)結(jié)合臨床，并積極與相關(guān)人員核實可能發(fā)生污染的情況，綜合分析檢測結(jié)果。另一方面，通過嚴格標本采集過程無菌化操作，推行雙側(cè)雙瓶送檢，降低污染的發(fā)生率。

本次分析中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占79.4%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）也占到85.5%（118／138），我院在分析中，以頭孢西丁代替苯唑西林做苯唑西林敏感性測定，測定結(jié)果以苯唑西林報告。從分析結(jié)果看，MRSA和MRCNS呈現(xiàn)多重耐藥，但本次分析未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧菌株。說明葡萄球菌引起的重癥感染，使用萬古霉素和替考拉寧仍然有效。

在我院的分析中，血培養(yǎng)病原菌革蘭陰性菌所占的比例為23.9%，其中多耐藥大腸埃希氏菌多見，除亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦和阿米卡星外，耐藥率都＞30%，值得引起臨床重視。

通過以上分析可以看出，我院血培養(yǎng)病原菌種類多樣，且多耐藥菌株比例高，應(yīng)該引起臨床高度重視，對于疑似血液感染患者，應(yīng)該盡早進行血液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果，結(jié)合臨床分析，合理選擇抗生素種類，避免盲目使用抗生素，加劇細菌的耐藥性。

［1］ 薛峰，呂媛.Mohnarin 2009年度報告：血標本來源的細菌耐藥監(jiān)測〔J〕.中國臨床藥理學雜志，2011，27（5）：352－356.

［2］ 李進，矛小波，楊丹丹.某院2010－2011年血培養(yǎng)分析〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，32（15）：2061－2062.

［3］ 顧兵，潘世揚，魏雪菲，等.南京地區(qū)2004－2007年血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性變遷〔J〕.中華檢驗醫(yī)學雜志，2009，32（18）：889－894.

［4］ 侯宏，高嶺，王霞，等.2009至2011年南京地區(qū)兒童血培養(yǎng)中病原菌的分布及耐藥性分析〔J〕.檢驗醫(yī)學，2013，28（11）：1030－1032.

［5］ 關(guān)幼華，周金鳳，區(qū)云枝.血培養(yǎng)菌株分布與陽性報警時間的意義〔J〕.檢驗醫(yī)學，2013，28（4）：263－266.