劉 利 陳圣蓮 周蘭云 沃 玲

江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院婦產科 223900

圍產期緊急子宮切除是在產時、產后因產科因素導致產婦生命安全受到威脅時而采取的措施。主要針對產科出血、羊水栓塞等危急狀況施行。為分析圍產期緊急子宮切除手術指征、手術方式、術中操作特點、注意事項及術后管理提高搶救成功率，現(xiàn)對我院近3年收治的15例圍產期緊急子宮切除患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月－2014年6月我院15例患者因產科因素施行緊急子宮切除術。年齡27～46歲，平均年齡（36.1±6.1）歲，經產婦14例，初產婦1例，15例患者均有反復流產史。發(fā)生在本院的10例，由外院因產后出血，失血性休克轉入的5例。出血量在2 000～4 000ml，平均（2 740±727.8）ml，輸血量在2 500～8 300ml（包括血小板，冷沉淀），平均（4 646.6±1 313）ml。

1.2 研究方法 對15例患者子宮切除的原因、方式以及臨床處理進行回顧性分析。

2 結果

2.1 產后出血原因 前置胎盤4例，胎盤早剝1例，胎盤植入1例，子宮收縮乏力6例，剖宮產術后子宮切口出血1例，羊水栓塞2例（見表1）。前置胎盤4例中孕足月1例，其余3例均為早產，孕晚期出血急診轉入。胎盤早剝1例出現(xiàn)子宮卒中。胎盤植入1例，當?shù)夭糠謩冸x后出血轉入。子宮收縮乏力6例中5例自然分娩，1例剖宮產術后出血經促宮縮藥物應用，子宮背包縫合宮旁血管阻斷效果不佳。剖宮產后失血性休克、腹腔出血1例由外院轉入，急診手術子宮切口裂傷。羊水栓塞2例均無嚴重心肺功能不全表現(xiàn)，其中1例自然分娩后出現(xiàn)不凝血緊急手術，另1例為剖宮產術中出現(xiàn)皮膚青紫、切口滲血，并出現(xiàn)醬油尿，考慮羊水栓塞，緊急子宮切除。

2.2 緊急子宮切除手術方式 圍產期子宮切除方式根據(jù)出血原因及術中情況而定。全子宮切除11例（73.3%），次全子宮切除4例（26.7%）（見表2）。術中均腹腔放置皮管引流，觀察腹腔引流液情況。

2.3 術后情況 15例患者中3例術后生命體征穩(wěn)定回病房觀察，12例轉入重癥監(jiān)護室（ICU），繼續(xù)輸血（懸浮紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀）維持水電解質平衡。術后監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量、切口滲血情況及腹腔皮管引流量。查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析。6例患者出現(xiàn)DIC，輸血治療后改善。15例患者腹腔引流管通暢，其中13例患者腹腔引流量在300～800ml／24h。3～4d后引流量少于100ml予拔管。1例患者術后6h腹腔引流血性液體達1 400ml，伴血壓不穩(wěn)定，腹脹。再次行腹腔探查，見殘端創(chuàng)面廣泛滲血，予加固縫扎、紗布壓迫后好轉。1例引流量在1 500ml／24h，伴有急性腎功能衰竭治療效果不佳轉上級醫(yī)院，后因多臟器衰竭2個月后死亡。1例患者術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭經治療好轉，1例患者術后腹脹，腹腔引流量少考慮麻痹性腸梗阻，保守治療后好轉（見表3）。

表1 產后出血各類原因比例

表2 產后出血子宮切除方式〔n（%）〕

表3 產后出血并發(fā)癥及預后

3 討論

3.1 產后出血 是指胎兒娩出24h內失血量＞500ml，是我國產婦死亡的主要原因。如失血量＞1 000ml以上經保守治療無效，圍產期緊急子宮切除是治療產科大出血，搶救孕產婦生命的一項措施和手段［1］。

3.2 加強宣教做好孕期保健 本組患者15例35歲以上8例，最大46歲。均有反復多次流產史。14例為經產婦，反復妊娠及流產使子宮肌纖維及子宮內膜受損，導致宮縮乏力、胎盤前置、胎盤植入。應多做宣教改變生育觀念，一旦受孕應定期產前檢查。本組患者孕期未正規(guī)產前檢查，臨產后也未及時到正規(guī)、有輸血條件的醫(yī)院就診，5例出現(xiàn)產后出血、失血性休克方由當?shù)蒯t(yī)院轉入。

3.3 緊急子宮切除原因 產后出血發(fā)生后要迅速采取有效措施進行搶救，一邊抗休克治療，一邊根據(jù)出血原因、出血量采取對應方法。本組產后出血原因為宮縮乏力（40.0%）、胎盤因素（40.0%）、產道損傷（6.7%）和凝血功能異常（13.3%）。四大原因可以合并存在，也可以互為因果［2］。宮縮乏力出血導致休克出現(xiàn)DIC，前置胎盤可伴有胎盤植入，出血量多繼發(fā)宮縮乏力。突然大量的出血易得到重視，而緩慢的持續(xù)出血易被忽視。失血量的計算很難精確，特別對于轉入患者，分娩過程及轉院途中出血量不易統(tǒng)計。入院后初步判斷多根據(jù)患者生命體征、精神狀態(tài)、休克指數(shù)（心率／收縮壓mmHg）及皮膚穿刺點有無滲血，進而結合各項檢驗指標進行。

3.4 緊急子宮切除時機 嚴重產后出血被稱為瀕死性事件，為挽救產婦生命需當即立斷行子宮切除，以免延誤搶救時機。如沒經過充分的保守治療又會給患者造成終生遺憾［3］。對于宮縮乏力出血如藥物治療無效決定手術可先采取宮腔紗布填塞，子宮背包縫合，或子宮動脈上行支結扎觀察出血量是否減少及生命體征是否平穩(wěn)。本組6例宮縮乏力出血患者4例術中采取保守治療但出血無減少決定子宮切除，2例因生命體征不穩(wěn)，立即直接子宮切除。完全性前置胎盤術前備血，術中胎盤剝離看是否胎盤植入，如伴有胎盤植入，且出血較多應盡快行子宮切除。發(fā)生胎盤早剝應判斷早剝程度，如合并子宮卒中，出血不凝伴有DIC時應及早切除。本組胎盤早剝1例，胎盤剝離面積＞2／3，子宮表面紫藍色，宮縮差，背包縫合效果差，緊急行子宮切除。劉峰峰等學者認為如胎盤因素引起的出血往往出血兇猛，勿過度保守治療［4］。如產后出現(xiàn)不凝血，失血量與休克不符高度懷疑羊水栓塞，應立即抗過敏治療及時手術。本資料2例患者，1例自然分娩后出血不凝并出現(xiàn)血壓下降，立即手術切除子宮。另1例剖宮產術中皮膚青紫，宮縮乏力出血不凝，尿液呈醬油色，考慮羊水栓塞緊急子宮切除。如何把握子宮切除有學者認為以下四點值得注意：（1）患者基本情況；（2）產后出血病因及出血速度；（3）血源的供應量及速度；（4）參與搶救人員的能力及經驗［5］。

3.5 緊急子宮切除方式 確定子宮切除后采取哪種手術方式也需根據(jù)患者年齡、出血原因做出決定。次全子宮切除不需處理宮旁組織，也不用過多下推膀胱，降低輸尿管損傷幾率，且手術時間短，故首選次全子宮切除。術后也可以有少量周期性出血，保證婦女生理和心理要求［6］。但應根據(jù)具體病因選擇適合的手術方式。本組15例中4例采取次全子宮切除，其中1例胎盤植入，1例子宮切口裂傷，2例宮縮乏力。11例采取全子宮切除，其中2例出現(xiàn)羊水栓塞，4例宮縮乏力，4例完全性前置胎盤，1例胎盤早剝子宮卒中。全子宮切除時要充分下推膀胱，特別是前置胎盤附著面出血水腫，不易暴露術野，應避免盲目操作，防止損傷輸尿管。由于失血性休克時血液灌注不良，組織水腫，縫扎殘端后應待血壓回升觀察無活動性出血后再清點紗布關腹，同時放置腹腔引流管。

3.6 腹腔引流皮管的放置 嚴重產后出血往往導致DIC的發(fā)生，術后腹腔滲血，組織水腫，縫合線結松動，手術中原痙攣血管斷端回縮，放置引流管能及時觀察腹腔有無出血。首先要保證引流管通暢，觀察引流液的量及顏色、引流速度。本組資料13例術后有暗紅色液體，300～800ml／24h，經輸血、補充凝血因子引流液減少。1例引流量較多6h內1 400 ml，紅色，考慮腹腔內出血，再次手術探查，創(chuàng)面廣泛滲血加固結扎殘端，紗布壓迫，繼續(xù)輸血改善凝血功能后好轉。另1例腹腔引流量較多但合并急性腎功能衰竭，轉上級醫(yī)院2個月后因多臟器衰竭死亡。腹腔引流量能提示有無腹腔內出血，但也應結合腹圍變化、生命體征變化、血紅蛋白變化及B超［7］。腹腔引流管的放置還有助于疾病的鑒別，1例患者術后3d仍然腹脹，血壓平穩(wěn)，引流量少，排除腹腔內出血，結合相關檢查考慮腸梗阻，對癥治療后康復。

3.7 加強術后支持防止多臟器損傷 術后患者因失血導致重要臟器灌注不足、凝血功能異常、手術創(chuàng)傷等嚴重影響患者的預后，圍手術期支持治療也尤為重要。術后有條件轉重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)測生命體征，維持血壓穩(wěn)定，成分輸血，紅細胞與血漿比例至少應為3∶1，眾多輸血指南中對紅細胞﹑鮮凍血漿﹑血小板的比例作了明確規(guī)定：如10∶10∶1（單采）或6∶4∶1（單采）［8］。維持酸堿水電解質平衡，抗菌素預防感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，產后出血應根據(jù)其出血原因、出血的量及速度用各種不同的止血方法進行搶救，在保守治療無效的情況下，急診子宮切除是搶救孕產婦生命的重要措施［9］。子宮切除方式應根據(jù)出血原因、病情等選擇適合手術方式。術中放置皮管引流觀察病情變化，術后生命支持，預防并發(fā)癥發(fā)生，以保證術后產婦的康復。

［1］ 朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術在產科大出血中的應用及評價〔J〕.中華婦產科雜志，2003，38（7）：388－389.

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［4］ 劉峰峰，漆洪波.圍生期子宮切除70例臨床分析〔J〕.實用婦產科雜志，2012，28（8）：674－677

［5］ 蘇春宏，陳敦金，王天紅.緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用〔J〕.廣東醫(yī)學，2011，32（18）：2430－2432.

［6］ 龔瓊華，曾麗，邵勇.產后出血致子宮切除35例臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學，2011，40（19）：1934－1936.

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