鄭愛東 萬 鎮(zhèn) 范修才 祁建成

江蘇省建湖縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 224700

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入是目前治療冠心病最為有效的手段，它可以防止單純冠狀動脈血管成形術(shù)后出現(xiàn)的急性、亞急性血管并發(fā)癥，并能夠有效減少晚期管腔丟失［1］。但目前多個研究表明［2～4］，支架植入后再狹窄（In stent restenosis，ISR）發(fā)生率較高，成為制約其應(yīng)用的主要障礙。炎性因子在冠心病發(fā)生中作用明確，與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生也有一定關(guān)系。本研究通過對近5年病例的搜集，探討兩者之間的相關(guān)關(guān)系，為冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生機理積累資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2008年7月－2013年6月在我院住院行冠狀動脈支架植入術(shù)并在術(shù)后6個月再次作CAG的患者80例，其中男52例，女28例，年齡35～71歲，平均年齡（57.3±11.4）歲。不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者59例，急性心肌梗死（AMI）21例。記錄患者的性別、年齡、冠心病主要危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙）。排除惡性腫瘤、血液病患者；急慢性感染患者；慢性結(jié)締組織病患者及近期有大手術(shù)或創(chuàng)傷者。所有患者均無冠狀動脈介入治療禁忌證及炎癥抑制藥物史。術(shù)中根據(jù)病變情況植入藥物涂層支架1～4根不等，均無術(shù)后并發(fā)癥。80例患者在術(shù)后6個月再次作CAG。根據(jù)復查CAG的結(jié)果，將研究人群分為再狹窄組和無再狹窄組。80例患者中再狹窄組（ISR組）有11例（男7例，女4例），無再狹窄組（無ISR組）69例（男45例，女24例）。

1.2 治療情況 所有患者均行抗凝、抗血小板、調(diào)脂治療：術(shù)前1d服用氯吡格雷300mg，支架術(shù)后75mg／d，繼續(xù)服用12個月；同時服用阿司匹林0.1g，1次／d；常規(guī)服用他汀類藥物。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣4 100U，皮下注射1周，2次／d。根據(jù)患者的病情加用β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛等。

1.3 研究方法 所有患者均于手術(shù)當日清晨、空腹，抽取靜脈血4ml，3 000轉(zhuǎn)／min離心，分離血清，IL－10、IL－6和CRP均 采 用 酶 聯(lián) 免 疫 吸 附 法（ELISA）測定。手術(shù)途徑：經(jīng)橈動脈或股動脈途徑。冠狀動脈病變根據(jù)美國心肺血液協(xié)會標準定義，原靶病變管腔直徑狹窄≥50%為支架內(nèi)再狹窄。觀察PCI術(shù)后1周內(nèi)及6個月內(nèi)有無心肌梗死、心絞痛、死亡等心血管事件，并復查冠狀動脈造影，觀察支架內(nèi)再狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究完成后，由2名數(shù)據(jù)分析人員核對所有結(jié)果，查漏補缺并將數(shù)據(jù)獨立錄入到EpiData軟件中，數(shù)據(jù)錄入結(jié)束利用程序比對，若發(fā)現(xiàn)有不一致的數(shù)據(jù)提示至少一人錄入錯誤。計量資料描述采用，方差齊時組間比較行t檢驗，不齊時采用校正的t檢驗；計數(shù)資料以實際發(fā)生數(shù)表示，χ2分析進行比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者心血管不良事件發(fā)生情況 80例患者均成功植入支架，無并發(fā)癥發(fā)生。2例患者術(shù)后1周出現(xiàn)靜息時心絞痛，1例發(fā)展為急性心肌梗死；6個月隨訪無1例失訪，有9例心絞痛發(fā)生，其中3例心肌梗死；冠狀動脈造影復查發(fā)現(xiàn)11例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率13.75%。發(fā)生再狹窄患者與未發(fā)生狹窄患者在年齡、性別、病變種類、血脂水平等各方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有良好可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 發(fā)生再狹窄組和未發(fā)生再狹窄組IL－10、IL－6、IL－6／IL－10、CRP比較 術(shù)前兩組患者IL－6差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后兩組IL－6均明顯增加（P＜0.05），且ISR組增加程度更為顯著（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者IL－10差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后兩組IL－10均明顯降低（P＜0.05），且ISR組降低程度更為顯著（P＜0.05）；術(shù)前IL－6／IL－10差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但ISR組IL－6／IL－10增加顯著（P＜0.05），無ISR組未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），兩組術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CRP術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后ISR組明顯增加（P＜0.05），且高于無ISR組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

表2 發(fā)生再狹窄組和未發(fā)生再狹窄組IL－10、IL－6、IL－6／IL－10、CRP比較

表2 發(fā)生再狹窄組和未發(fā)生再狹窄組IL－10、IL－6、IL－6／IL－10、CRP比較

組別 n IL－6（ng／L）術(shù)前術(shù)后IL－10（ng／L）術(shù)前術(shù)后IL－6／IL－10術(shù)前術(shù)后CRP（mg／L）術(shù)前術(shù)后ISR組 11 218.3±24.5 306.5±78.2 103.5±42.5 62.6±42.5 2.3±1.2 5.5±1.2 3.6±1.2 3.9±0.9無ISR組 69 166.2±12.4 192.5±63.2 86.9±14.5 83.5±45.2 2.4±2.3 2.6±1.3 3.5±2.1 3.4±1.6 t 25.321 142.256 19.265 36.254 2.236 10.562 1.962 9.562 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

越來越多證據(jù)表明，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應(yīng)，是血管對損傷的慢性反應(yīng)［5］。IL－6是炎癥反應(yīng)的敏感標記物，與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)。主要由巨噬細胞、活化的單核細胞、血管內(nèi)皮細胞等分泌，在體內(nèi)存在惡性腫瘤、炎癥時，血清IL－6異常增高，在組織損傷和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮中心作用［6］。本研究顯示，發(fā)生再狹窄組無論術(shù)前、術(shù)后，IL－6濃度均高于未發(fā)生再狹窄患者，提示IL－6基礎(chǔ)值高可能是再狹窄的誘導因子；同時，植入支架后血管內(nèi)膜新生可能是一種慢性炎癥刺激，刺激單核、巨噬細胞產(chǎn)生IL－6，并進一步誘導其他細胞因子、生長因子和CRP的產(chǎn)生，總之，IL－6濃度是支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生的強有力因子，可以對再狹窄的發(fā)生進行預測。

IL－10則是體內(nèi)合成的重要抗炎因子，由各種細胞產(chǎn)生，某些特定條件下粥樣斑塊中血管平滑肌細胞也可分泌IL－10［7］。IL－10可以抑制單核細胞等合成IL－6，同時，IL－10可以抑制組織因子、黏附因子和金屬蛋白酶的產(chǎn)生，抑制平滑肌細胞增殖，動物實驗也表明，IL－10可以減少損傷后內(nèi)膜增生。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生再狹窄患者與未發(fā)生狹窄患者相比，術(shù)前IL－10有明顯區(qū)別，術(shù)后IL－10下降明顯，說明手術(shù)后再狹窄患者內(nèi)膜增生明顯。對IL－6／IL－10分析也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再狹窄組IL－6／IL－10比值增高明顯，說明冠脈血管內(nèi)膜增生顯著，促血栓作用增強，對血管產(chǎn)生不利影響。

CRP主要由肝細胞合成和分泌，是一種急性相反應(yīng)物，它在許多情況下升高，往往作為臨床預測的指標［8］。CRP可以提示動脈損傷處存在范圍大且嚴重的炎癥及組織損傷，一般為嚴重的動脈粥樣病變。有研究報道，血液中CRP升高的心絞痛患者日后出現(xiàn)心肌梗死的幾率高于CRP不高者，CRP濃度可以作為心絞痛患者出現(xiàn)心血管不良事件的獨立預測因子。本次研究提示，在ISR發(fā)生者中，CRP濃度高于未發(fā)生者，與既往研究相符。劉曉紅等研究也發(fā)現(xiàn)［9］，CRP異常是機體氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、炎癥反應(yīng)劇烈的表現(xiàn)，可出現(xiàn)在心血管不良事件發(fā)生之前，因此CRP可作為臨床判斷冠心病、心絞痛等病情和預后的敏感指標。

綜上所述，炎性細胞因子與冠狀動脈支架植入術(shù)后心血管不良結(jié)局密切相關(guān)，IL－10、IL－6、IL－6／IL－10、CRP可以作為預測術(shù)后再狹窄發(fā)生的敏感指標，指導臨床治療。

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