鐘 武，張磊昌，鐘世彪，江志遠(yuǎn)，陳利生

目前直腸癌腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)較廣泛的開(kāi)展，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，受到廣大患者及外科醫(yī)生的青睞[1]。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)各種因素導(dǎo)致腹腔鏡下無(wú)法完成整臺(tái)手術(shù)，而須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成[2]。White等[3]研究發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者的預(yù)后要差于完全腹腔鏡手術(shù)患者，因此，如何術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確地評(píng)估，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，成為臨床醫(yī)生不得不面對(duì)的問(wèn)題?，F(xiàn)對(duì)本院行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)的1 037例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，并建立概率預(yù)測(cè)模型，為臨床的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者病理明確診斷為直腸癌，術(shù)前影像學(xué)檢查提示T4a或T4b直腸癌，則給予5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合總量45～50 Gy的放射治療，共5次，持續(xù)5周左右，休息4周后復(fù)查CT或MRI,如腫瘤縮小且環(huán)周切緣陰性，則考慮手術(shù)治療。如患者存在肝、肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，但直腸刺激癥狀嚴(yán)重，行姑息性原發(fā)病灶切除術(shù)，以改善生存質(zhì)量。術(shù)前與患者或家屬充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的利弊，依據(jù)知情同意原則，選擇行腹腔鏡手術(shù)。剔除家族性腺瘤性息肉病惡性變、同時(shí)行多原發(fā)癌、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

1.2 臨床資料 收集2005年12月—2013年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)患者1 037例，其中男692例，女345例；年齡18～89歲，平均57.8歲；病程4 d～22個(gè)月；Dixon術(shù)式734例，Miles術(shù)式245例，Hartmann術(shù)式58例。其中127例行中轉(zhuǎn)完全開(kāi)腹手術(shù),中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為12.25%，男92例、女35例，平均年齡59.3歲，病程7 d～18個(gè)月，其中Dixon術(shù)式82例、Miles術(shù)式31例、Hartmann術(shù)式14例。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉。按常規(guī)手術(shù)步驟行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)，如術(shù)中因患者嚴(yán)重肥胖，粘連嚴(yán)重，暴露困難，出現(xiàn)不可控制的大出血，周圍組織器官副損傷，無(wú)法耐受氣腹，或其他原因?qū)е赂骨荤R條件下操作困難，無(wú)法進(jìn)行下一步手術(shù)時(shí)，立即中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。以上手術(shù)操作由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，主刀醫(yī)生擁有300例以上直腸癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，按全直腸系膜切除(TME)原則行直腸癌手術(shù)，清掃第3站淋巴結(jié)。所有標(biāo)本上切緣大于10 cm，下切緣大于2 cm，由專人分揀淋巴結(jié)送病理檢查，每例標(biāo)本送檢淋巴結(jié)數(shù)大于12枚，保證了資料的統(tǒng)一性與可比性。

1.4 術(shù)中及術(shù)后情況 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及吻合口瘺、腸梗阻、切口感染、肺部感染的發(fā)生率。

1.5 危險(xiǎn)因素 根據(jù)年齡、性別、腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、是否侵犯周圍器官、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否有高血壓和糖尿病，分為12個(gè)危險(xiǎn)因素組。腫瘤位置指腫瘤距離肛門(mén)的距離，由指診、腸鏡、術(shù)中探查結(jié)果確定，結(jié)果不一致時(shí)取三者的平均值；腫瘤大小=(長(zhǎng)徑+短徑)/2，根據(jù)術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量確定；術(shù)前存在腹脹、停止排便排氣、腹部平片可見(jiàn)液氣平面視為存在腸梗阻(包括不完全及完全梗阻)；是否侵犯周圍器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況確定；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或既往有高血壓病史；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0 mmol/L或既往有糖尿病病史。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 1 037例腹腔鏡手術(shù)中，127例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為開(kāi)腹組，余910例為腹腔鏡組。開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間均長(zhǎng)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)腹組術(shù)中失血量多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)腹組術(shù)后腸梗阻和切口感染率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組吻合口瘺和肺部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩種術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：*為χ2值

2.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因分析 侵犯周圍器官26例，周圍組織器官副損傷22例(輸尿管損傷11例，膀胱損傷6例，小腸損傷5例)，腫瘤過(guò)大21例，腹腔粘連嚴(yán)重17例(其中有腹部手術(shù)史16例，既往無(wú)手術(shù)史1例)，嚴(yán)重肥胖15例，出現(xiàn)不可控制的大出血12例，腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或無(wú)法切除改開(kāi)腹行短路手術(shù)或造口手術(shù)11例，患者無(wú)法耐受氣腹，影響呼吸循環(huán)3例(術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥2例，術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥1例)。

2.3 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周圍器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(見(jiàn)表3)，代入多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周圍器官進(jìn)入回歸模型(P<0.05,見(jiàn)表4)。

表3 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的賦值

Table3 Assignment of influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

變量賦值中轉(zhuǎn)開(kāi)腹開(kāi)腹=1，腹腔鏡=2腫瘤位置(cm)<7=1，≥7=2腹部手術(shù)史有=1，無(wú)=2腫瘤大小(cm)<6=1，≥6=2BMI(kg/m2)<25=1，≥25=2TNM分期Ⅰ+Ⅱ期=1，Ⅲ+Ⅳ期=2梗阻有=1，無(wú)=2侵犯周圍器官有=1，無(wú)=2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有=1，無(wú)=2

2.5 概率預(yù)測(cè)模型建立 對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行判別分析，建立腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率預(yù)測(cè)模型，根據(jù)回歸分析的特點(diǎn)，判別函數(shù)系數(shù)等于回歸系數(shù)。P=eY/(1+eY)，Y=-3.873+3.231×X1+1.025×X2+1.866×X3+0.982×X4+3.137×X5+2.381×X6。其中X1：腹部手術(shù)史；X2：腫瘤大??；X3：BMI；X4：TNM分期；X5：梗阻；X6：侵犯周圍器官。本預(yù)測(cè)模型的靈敏度為74.02%，特異度為76.04%(見(jiàn)表5)。

表2 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的單因素分析

Table2 Univariate analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

臨床資料例數(shù)開(kāi)腹組(n=127)腹腔鏡組(n=910)χ2值P值年齡(歲)35810058 <6061165(1064)546(8936) ≥6042662(1455)364(8545)性別21250145 男69292(1329)600(8671) 女34535(1014)310(8986)腫瘤位置(cm)38700049 <765390(1378)563(8622) ≥738437(964)347(9036)腹部手術(shù)史621290000 有8032(4000)48(6000) 無(wú)95795(993)862(9007)腫瘤大小(cm)76650006 <679585(1069)710(8931) ≥624242(1736)200(8264)BMI(kg/m2)183240000 <2580079(988)721(9012) ≥2523748(2025)189(7975)TNM分期128290000 Ⅰ+Ⅱ1727(407)165(9593) Ⅲ+Ⅳ865120(1387)745(8613)梗阻1009530000 有14755(3741)92(6259) 無(wú)89072(809)818(9191)侵犯周圍器官779080000 有8937(4157)52(5843) 無(wú)94890(949)858(9051)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移48160028 有21736(1659)181(8341) 無(wú)82091(1110)729(8890)高血壓01840668 有17423(1322)151(8678) 無(wú)863104(1205)759(8795)糖尿病00430835 有18123(1271)158(8729) 無(wú)856104(1215)752(8785)

表4 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

變量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI腹部手術(shù)史23810532497400024561(2011，7845)腫瘤大小10250278443200233764(1038，5228)BMI18660304665200014752(2152，8843)TNM分期09820447436900362413(1443，4685)梗阻3137021611563000017930(9631，27341)侵犯周圍器官3231032720678000023089(15164，36783)常數(shù)項(xiàng)-38730503789400000001

表5 概率預(yù)測(cè)模型判斷腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的結(jié)果

Table5 The probabilistic prediction model for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

概率預(yù)測(cè)模型原始數(shù)值開(kāi)腹組 腹腔鏡組合計(jì) 開(kāi)腹組 94 218 312 腹腔鏡組 33 692 725 合計(jì)1279101037

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)由Jacobs于1991年首次報(bào)道，1992年Kokerling首次實(shí)施了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸外科中開(kāi)展越來(lái)越廣泛，成為了一種重要的手術(shù)方式，但腹腔鏡手術(shù)中總會(huì)出現(xiàn)各種各樣的因素導(dǎo)致腹腔鏡下無(wú)法完成整臺(tái)手術(shù)，而須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成。李國(guó)新等[2]對(duì)1 212例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，顯示中轉(zhuǎn)開(kāi)腹138例，中轉(zhuǎn)率為11.39%。Aytac等[4]對(duì)2 483例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，270例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率為10.9%，Vaccaro等[5]則報(bào)道為9.9%。本次研究1 037例患者中，127例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為12.25%，略高于國(guó)外學(xué)者，可能因本次納入研究的都是直腸癌患者，腫瘤容易侵犯鄰近器官且操作空間小、手術(shù)過(guò)程較結(jié)腸癌復(fù)雜的緣故。

本研究分析了兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間，腸梗阻和切口感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹組都要高于腹腔鏡組。Martínek等[6]對(duì)469例患者進(jìn)行了類似的研究，認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間都要多于完全腹腔鏡組，Aytac等[4]對(duì)2 483例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組要高于腹腔鏡組，本研究結(jié)果與之一致。Rottoli等[7]、Rotholtz等[8]還比較了兩組患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術(shù)患者的5年生存率要高于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。因此，有必要在保證根治性與安全性的前提下，盡量減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

本研究對(duì)各項(xiàng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)侵犯周圍器官、腫瘤過(guò)大、腹腔粘連嚴(yán)重、周圍組織器官副損傷、嚴(yán)重肥胖導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的例數(shù)最多。對(duì)各因素進(jìn)行單因素分析顯示，腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周圍器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)，其中腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周圍器官，6項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)入主效應(yīng)模型，為影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立因素。與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹關(guān)系密切程度依次為：侵犯周圍器官>梗阻>BMI>腹部手術(shù)史>腫瘤大小>TNM分期。侵犯周圍器官是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最重要的原因，彭翔等[9]對(duì)1 184例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究顯示，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因是腫瘤侵犯周圍器官，有32例，其次則為腫瘤巨大及腸粘連及腸梗阻，本研究結(jié)果與之一致。Biondi等[10]同樣報(bào)道207例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，有 35 例是由于腫瘤侵犯周圍組織器官，粘連嚴(yán)重?zé)o法分離而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。這比較容易理解,腫瘤侵犯周圍器官嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，暴露困難，如果仍堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)則易損傷到周圍臟器或增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)及時(shí)改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。因此，術(shù)前影像學(xué)檢查提示T4a或T4b期的直腸癌，則給予術(shù)前放射治療，待腫瘤縮小后考慮手術(shù)。

術(shù)前是否存在腸梗阻是影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的因素之一[11]，如果患者存在完全性腸梗阻則不建議行腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槟c管擴(kuò)張明顯，穿刺Trocar時(shí)，易損傷到小腸，即使穿刺成功，由于腸管水腫厲害，操作空間小，術(shù)野暴露困難，極易損傷周圍臟器[12]。如果患者入院時(shí)存在不完全性腸梗阻，則應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予緩瀉劑，如液狀石蠟、番瀉葉等，做好充分的腸道準(zhǔn)備，待患者梗阻癥狀消失后，可安排腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中穿刺Trocar時(shí)應(yīng)充分建立氣腹，切不可盲穿，防止副損傷的發(fā)生[13]。

腫瘤分期越晚，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能性越高[14]，可能是因?yàn)橥砥谀[瘤較易侵犯鄰近器官或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究術(shù)后標(biāo)本由專人進(jìn)行淋巴結(jié)分揀并送病理檢查，且分揀淋巴結(jié)數(shù)必需大于12枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率較高，另外還納入了部分Ⅳ期患者，這些患者存在肝、肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，但直腸出血，刺激癥狀嚴(yán)重，給予行姑息性原發(fā)病灶切除術(shù)，以改善生存質(zhì)量，以上兩種因素可能為本研究中Ⅲ+Ⅳ期患者較多的原因。

Rabasová等[15]則認(rèn)為肥胖是影響開(kāi)腹的主要因素，張廣東等[16]認(rèn)為BMI≥25 kg/m2是影響開(kāi)腹的重要因素。肥胖患者，特別是極度肥胖的患者,皮下脂肪厚，Trocar長(zhǎng)度不夠,在行Trocar 穿刺時(shí)存在困難，即使勉強(qiáng)穿刺成功,也會(huì)對(duì)后面的手術(shù)操作造成影響。其次在手術(shù)過(guò)程中，腹腔視野暴露一般較差,加之結(jié)腸系膜肥厚、組織結(jié)構(gòu)層次不清,很容易影響手術(shù)操作，最終導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。隨著腹腔鏡新器械的發(fā)展,肥胖作為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素的影響會(huì)逐漸下降，但不會(huì)消失，因?yàn)闊o(wú)論腹腔鏡器械如何先進(jìn),都無(wú)法改變肥胖患者腹腔鏡視野差、解剖層次不清、結(jié)腸系膜肥厚、分離困難等問(wèn)題。

另外術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也是影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素，程龍慶等[17]研究顯示，隨著開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率逐年下降，最終穩(wěn)定在一個(gè)水平。對(duì)于學(xué)習(xí)曲線是多少例手術(shù)，杜曉輝等[18]報(bào)道為40例，但Kayano等[19]報(bào)道則為250例，仍存在爭(zhēng)議。因本研究由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，且已較熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，本研究主刀醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)例數(shù)都超過(guò)了300例，所以未將此因素納入本研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)有因術(shù)中器械問(wèn)題導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中有器械本身原因，也有人為因素存在。腹腔鏡手術(shù)是對(duì)各種精密儀器，器械要求較高的一種手術(shù)操作，因此，術(shù)前準(zhǔn)備工作要充分，必須定期保養(yǎng)、維修腹腔鏡設(shè)備，同時(shí)術(shù)中操作時(shí)也應(yīng)當(dāng)正確使用腹腔鏡器械，切忌粗暴，違規(guī)使用。

最后本研究還建立了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率預(yù)測(cè)模型，靈敏度為74.02%，特異度為76.04%，有較高的檢驗(yàn)效能，能夠敏感、有效地為臨床診療提供參考?？傊?，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不代表手術(shù)失敗，只有準(zhǔn)確掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素，腹腔鏡直腸癌手術(shù)才能獲得成功，才能真正體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

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