傅楊　范成俊　安智全

[摘要] 目的 對(duì)比分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。 方法 選取我院于2011年3月～2012年10月收治的46例橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組均為23例。實(shí)驗(yàn)組接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)，對(duì)照組接受Henry入路鋼板內(nèi)固定，對(duì)比分析兩組的臨床療效。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（37.83±2.96）mL、（37.52±10.17）min vs （53.24±7.61）mL、（66.32±9.95）min；t=9.051、9.708，P=0.000、0.000]，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.0% vs 8.7%；χ2=1.247，P=0.264）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（7.83±1.17）周，（71.92±7.31）°、（65.46±4.35）°、（81.59±4.72）°、（77.35±6.01）° vs （7.72±1.08）周，（71.25±6.83）°、（64.26±4.92）°、（80.62±4.88）°、（76.23±5.81）°；t=0.331、0.321、0.876、0.685、0.643，P=0.742、0.750、0.386、0.497、0.524]，而術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組（6.21±2.34 vs 10.86±4.18；t=4.655，P=0.000）。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有出血少、時(shí)間短的優(yōu)勢，術(shù)后患者的主觀滿意程度較高，但對(duì)于部分骨折分型，仍需要采用Henry入路。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)；Henry入路鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0030-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床工作中的常見病，占骨科急診患者的17%左右，但該病的手術(shù)指征、入路及臨床療效目前尚存在著許多爭議[1，2]。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為保守治療能夠使患肢的功能恢復(fù)正常，故沒有必要進(jìn)行手術(shù)治療。但隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不僅對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、手部的外觀與功能有了更高的要求，且保守治療所遺留的腕關(guān)節(jié)慢性僵硬與疼痛也令許多患者無法耐受[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升，經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中取得了良好的療效。本次研究對(duì)比分析了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2011年3月～2012年10月收治的46例橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②閉合性骨折，排除陳舊性骨折；③無手術(shù)禁忌證；④患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。將所有患者按隨機(jī)數(shù)法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者取仰臥位，臂叢阻滯麻醉后于C臂機(jī)下行閉合復(fù)位。實(shí)驗(yàn)組：若兩者之間的距離<1 cm，在前壁遠(yuǎn)端的掌側(cè)作2個(gè)長約3 cm的相互垂直的縱切口。若骨折線與關(guān)節(jié)的距離超過1 cm，為減少手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的牽拉并確保滿意的手術(shù)視野，采用兩條切口相互平行的方法。逐層分離后，將T型鋼板經(jīng)旋前方肌深面插入，鈍性分離拇長屈肌并暴露鋼板的近端孔，將鎖定螺釘置入后逐層縫合。對(duì)照組采用常規(guī)的Henry入路鋼板內(nèi)固定。

1.3 隨訪

所有患者出院后均進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后3個(gè)月每2周來院就診1次，以后每6周來院1次，隨訪時(shí)間7～14個(gè)月，平均（9.5±2.1）個(gè)月，隨訪率100%。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度以及DASH評(píng)分（上肢功能損傷評(píng)分）[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組共3例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中2例為腕進(jìn)紋處橫切口延遲愈合，1例為背側(cè)伸肌腱激惹；對(duì)照組共2例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，均為大魚際部位麻木。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間及隨訪指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床工作中十分常見，閉合狀態(tài)下的手法復(fù)位常常無法得到滿意的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)位，部分患者在骨折畸形愈合后常出現(xiàn)手腕功能的限制以及相關(guān)的殘疾，故保守治療往往只用于維持復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定且對(duì)手腕關(guān)節(jié)功能低的患者。上世紀(jì)90年代，國外的學(xué)者首次采用鎖定鋼板及兩條縱行切口的術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端干骺端的粉碎性骨折，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式對(duì)于骨折端周圍血運(yùn)及軟組織的損傷較嚴(yán)重。

另一方面，腕關(guān)節(jié)在日常生活與工作中的使用率極高，故橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)要求較高。由于臨床上背側(cè)發(fā)生骨折移位的病例較多，且掌側(cè)部的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，許多重要的神經(jīng)與血管均走行于此，故以往常使用背側(cè)入路，并在早期進(jìn)行背側(cè)置板[5]。支撐接骨板在背側(cè)的使用為骨折的愈合提供了良好的力學(xué)環(huán)境，臨床療效較好。但由于橈骨遠(yuǎn)端的皮下組織較薄，且向背側(cè)突出，接骨板與伸肌腱的不斷接觸，患者于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)報(bào)道背側(cè)置板后發(fā)生率最高的并發(fā)癥為伸肌腱磨損與腱鞘炎，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肌腱的斷裂。相比之下，掌側(cè)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)更近似于一個(gè)凹面，若將接骨板置于此處，肌腱與接骨板之間尚有旋前方肌起到了間隔的作用，避免了接骨板與肌腱之間的磨損[6]。另一方面，選用掌側(cè)入路即Henry入路所提供的生物力學(xué)強(qiáng)度與背側(cè)相比并無下降，且保護(hù)了橈骨遠(yuǎn)端最主要的血供——背側(cè)血管網(wǎng)[7，8]。

隨著微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板術(shù)已在肱骨、股骨等四肢骨的骨折治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但橈骨遠(yuǎn)端骨折采用微創(chuàng)術(shù)式的報(bào)道尚比較少見。本次研究中，根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)與骨折線之間的距離，筆者采用了兩種不同的切口方案。若兩者之間的距離<1 cm，在前壁遠(yuǎn)端的掌側(cè)作2個(gè)長約3 cm的相互垂直的縱切口；若骨折線與關(guān)節(jié)的距離超過1 cm，為減少手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的牽拉并確保滿意的手術(shù)視野，采用兩條切口相互平行的方法，但上述兩種切口方法的共同點(diǎn)是緊貼橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)。實(shí)驗(yàn)組中有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了延遲愈合的情況，分析患者骨折線與橈腕關(guān)節(jié)的距離較大，手術(shù)對(duì)切口附近皮膚的過度牽拉導(dǎo)致了皮膚所承受的張力過大而造成了并發(fā)癥的發(fā)生。而發(fā)生伸肌腱激惹的患者在固定物取出后即不再有任何臨床癥狀，故應(yīng)挑選尺寸合適的固定物。正中神經(jīng)主干與橈動(dòng)脈是微創(chuàng)手術(shù)中最易損傷的結(jié)構(gòu)，有學(xué)者提出在手術(shù)過程中應(yīng)以橈側(cè)腕屈肌為中心，7 mm為安全距離建立手術(shù)的安全窗[9，10]。而筆者所作的切口無需在手術(shù)過程中暴露正中神經(jīng)與橈動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)正中神經(jīng)掌皮質(zhì)也形成了保護(hù)的作用，而在腕近紋處作橫切口時(shí)應(yīng)注意切口的深度，避免傷及深部的結(jié)構(gòu)。

本次研究中，我們的結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P < 0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。該結(jié)果提示微創(chuàng)術(shù)式充分發(fā)揮了手術(shù)過程中牽拉與分離較少的優(yōu)勢，而術(shù)后半年患者的滿意程度也通過DASH評(píng)分得到了應(yīng)有的體現(xiàn)。但對(duì)于B2與C3型骨折，筆者認(rèn)為微創(chuàng)術(shù)式對(duì)于骨折端的暴露效果不理想，必要時(shí)可采用常規(guī)的Henry入路。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有出血少、時(shí)間短的優(yōu)勢，術(shù)后患者的主觀滿意程度較高，但對(duì)于部分骨折分型，仍需要采用Henry入路。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] Owers KL，Grieve PP，Mee S，et al. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus and flexor pollicis longus tendons following open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the distal radius[J]. J Hand Surg Eur Vol，2013，38（2）：129-132.

[8] 喬添柱，崔明宇，沙憲輝，等. 微型鋼板植骨法與單純鋼板治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折的對(duì)比研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：38，41.

[9] Broome B，Mauffrey C，Statton J，et al. Inflation osteoplasty： in vitro evaluation of a new technique for reducing depressed intra-articular fractures of the tibial plateau and distal radius[J]. J Orthop Traumatol，2012，13（2）：89-95.

[10] Madanat R，Strandberg N，Moritz N，et al. Radiostereometric analysis in measurements of migration and inducible micromotion in intra-articular distal radius fractures treated with a volar plate[J]. J Orthop Trauma，2012，26（9）：153-160.

（收稿日期：2013-07-23）

隨著微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板術(shù)已在肱骨、股骨等四肢骨的骨折治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但橈骨遠(yuǎn)端骨折采用微創(chuàng)術(shù)式的報(bào)道尚比較少見。本次研究中，根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)與骨折線之間的距離，筆者采用了兩種不同的切口方案。若兩者之間的距離<1 cm，在前壁遠(yuǎn)端的掌側(cè)作2個(gè)長約3 cm的相互垂直的縱切口；若骨折線與關(guān)節(jié)的距離超過1 cm，為減少手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的牽拉并確保滿意的手術(shù)視野，采用兩條切口相互平行的方法，但上述兩種切口方法的共同點(diǎn)是緊貼橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)。實(shí)驗(yàn)組中有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了延遲愈合的情況，分析患者骨折線與橈腕關(guān)節(jié)的距離較大，手術(shù)對(duì)切口附近皮膚的過度牽拉導(dǎo)致了皮膚所承受的張力過大而造成了并發(fā)癥的發(fā)生。而發(fā)生伸肌腱激惹的患者在固定物取出后即不再有任何臨床癥狀，故應(yīng)挑選尺寸合適的固定物。正中神經(jīng)主干與橈動(dòng)脈是微創(chuàng)手術(shù)中最易損傷的結(jié)構(gòu)，有學(xué)者提出在手術(shù)過程中應(yīng)以橈側(cè)腕屈肌為中心，7 mm為安全距離建立手術(shù)的安全窗[9，10]。而筆者所作的切口無需在手術(shù)過程中暴露正中神經(jīng)與橈動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)正中神經(jīng)掌皮質(zhì)也形成了保護(hù)的作用，而在腕近紋處作橫切口時(shí)應(yīng)注意切口的深度，避免傷及深部的結(jié)構(gòu)。

本次研究中，我們的結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P < 0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。該結(jié)果提示微創(chuàng)術(shù)式充分發(fā)揮了手術(shù)過程中牽拉與分離較少的優(yōu)勢，而術(shù)后半年患者的滿意程度也通過DASH評(píng)分得到了應(yīng)有的體現(xiàn)。但對(duì)于B2與C3型骨折，筆者認(rèn)為微創(chuàng)術(shù)式對(duì)于骨折端的暴露效果不理想，必要時(shí)可采用常規(guī)的Henry入路。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有出血少、時(shí)間短的優(yōu)勢，術(shù)后患者的主觀滿意程度較高，但對(duì)于部分骨折分型，仍需要采用Henry入路。

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[6] Buijze GA，Prommersberger KJ，González Del Pino J，et al. Corrective osteotomy for combined intra- and extra-articular distal radius malunion[J]. J Hand Surg Am，2012，37（10）：2041-2049.

[7] Owers KL，Grieve PP，Mee S，et al. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus and flexor pollicis longus tendons following open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the distal radius[J]. J Hand Surg Eur Vol，2013，38（2）：129-132.

[8] 喬添柱，崔明宇，沙憲輝，等. 微型鋼板植骨法與單純鋼板治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折的對(duì)比研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：38，41.

[9] Broome B，Mauffrey C，Statton J，et al. Inflation osteoplasty： in vitro evaluation of a new technique for reducing depressed intra-articular fractures of the tibial plateau and distal radius[J]. J Orthop Traumatol，2012，13（2）：89-95.

[10] Madanat R，Strandberg N，Moritz N，et al. Radiostereometric analysis in measurements of migration and inducible micromotion in intra-articular distal radius fractures treated with a volar plate[J]. J Orthop Trauma，2012，26（9）：153-160.

（收稿日期：2013-07-23）

隨著微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板術(shù)已在肱骨、股骨等四肢骨的骨折治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但橈骨遠(yuǎn)端骨折采用微創(chuàng)術(shù)式的報(bào)道尚比較少見。本次研究中，根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)與骨折線之間的距離，筆者采用了兩種不同的切口方案。若兩者之間的距離<1 cm，在前壁遠(yuǎn)端的掌側(cè)作2個(gè)長約3 cm的相互垂直的縱切口；若骨折線與關(guān)節(jié)的距離超過1 cm，為減少手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的牽拉并確保滿意的手術(shù)視野，采用兩條切口相互平行的方法，但上述兩種切口方法的共同點(diǎn)是緊貼橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)。實(shí)驗(yàn)組中有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)了延遲愈合的情況，分析患者骨折線與橈腕關(guān)節(jié)的距離較大，手術(shù)對(duì)切口附近皮膚的過度牽拉導(dǎo)致了皮膚所承受的張力過大而造成了并發(fā)癥的發(fā)生。而發(fā)生伸肌腱激惹的患者在固定物取出后即不再有任何臨床癥狀，故應(yīng)挑選尺寸合適的固定物。正中神經(jīng)主干與橈動(dòng)脈是微創(chuàng)手術(shù)中最易損傷的結(jié)構(gòu)，有學(xué)者提出在手術(shù)過程中應(yīng)以橈側(cè)腕屈肌為中心，7 mm為安全距離建立手術(shù)的安全窗[9，10]。而筆者所作的切口無需在手術(shù)過程中暴露正中神經(jīng)與橈動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)正中神經(jīng)掌皮質(zhì)也形成了保護(hù)的作用，而在腕近紋處作橫切口時(shí)應(yīng)注意切口的深度，避免傷及深部的結(jié)構(gòu)。

本次研究中，我們的結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P < 0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后半年腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組DASH評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。該結(jié)果提示微創(chuàng)術(shù)式充分發(fā)揮了手術(shù)過程中牽拉與分離較少的優(yōu)勢，而術(shù)后半年患者的滿意程度也通過DASH評(píng)分得到了應(yīng)有的體現(xiàn)。但對(duì)于B2與C3型骨折，筆者認(rèn)為微創(chuàng)術(shù)式對(duì)于骨折端的暴露效果不理想，必要時(shí)可采用常規(guī)的Henry入路。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有出血少、時(shí)間短的優(yōu)勢，術(shù)后患者的主觀滿意程度較高，但對(duì)于部分骨折分型，仍需要采用Henry入路。

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（收稿日期：2013-07-23）