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湖南省株洲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南株洲 426100

兩種對(duì)比劑對(duì)冠脈介入患者腎功能的不同影響

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湖南省株洲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南株洲 426100

目的探討兩種對(duì)比劑對(duì)冠脈介入患者腎功能的不同影響。方法該研究共選擇100例行冠脈介入的患者，均為該院2012年9月—2013年9月收治，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組，就應(yīng)用碘海醇（A組，n=50）和碘克沙醇（B組，n=50）對(duì)腎功能的不同影響進(jìn)行分析。結(jié)果A組術(shù)后血清Cr濃度明顯升高，與B組各時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組造影劑腎病率為8%，B組為2%。結(jié)論相較碘海醇，碘克沙醇對(duì)腎功能的影響相對(duì)較輕，等滲造影劑在冠脈介入患者中應(yīng)用具較高安全性。

碘海醇；碘克沙醇；冠脈介入；腎功能；影響

目前，醫(yī)療科技取得了巨大發(fā)展成就，冠心病采用介入技術(shù)治療日趨成熟，在臨床廣泛推廣應(yīng)用，隨著造影劑應(yīng)用的增加，其腎毒性也成為臨床研究的重點(diǎn)，介入治療中，造影劑腎病為最為常見的合并癥，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。造影劑排泄幾乎完全經(jīng)腎臟進(jìn)行，在一定程度上影響腎功能，低滲和等滲非離子型水溶性造影劑對(duì)腎功能的干擾相對(duì)較小，在心導(dǎo)管檢查及治療中目前已廣泛應(yīng)用[3]。為對(duì)造影劑在冠脈介入治療中的腎臟毒性進(jìn)行了解，以對(duì)腎臟功能起到更佳的保護(hù)效果，該研究為探討兩種對(duì)比劑對(duì)冠脈介入患者腎功能的不同影響，共選擇100例行冠脈介入的患者，均為該院2012年9月—2013年9月收治，對(duì)冠脈介入治療中碘海醇（低滲）和碘克沙醇（等滲）兩種對(duì)比劑的應(yīng)用特點(diǎn)展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共選擇研究對(duì)象100例，男61例，女39例，年齡31～88歲，平均（69.2±10.3）歲。均因心絞痛而行冠脈介入，合并慢性腎功能不全33例，合并2型糖尿病42例，左室射血分?jǐn)?shù)平均為（51.7±8.9）%，紅細(xì)胞容積平均為（0.39±0.05）%，患者均自愿簽署該次實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除哺乳、懷孕期婦女，對(duì)含碘化合物過敏，造影前7 d有其它含碘對(duì)比劑靜脈或動(dòng)脈內(nèi)注射者，造影前24 h有腎毒性藥物應(yīng)用者，術(shù)前24 h和48 h二甲雙胍均停用。采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按A組和B組各50例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

入院前對(duì)所有患者均行基線腎功能檢查，血Scr水平在術(shù)后48～72 h復(fù)查。術(shù)前6 h至術(shù)后6 h患者均行水化治療，即持續(xù)滴注0.9%生理鹽水1 mL/（kg·h）。A組對(duì)比劑用量為（95.4±65）mL，B組對(duì)比劑用量為（90.1±59）mL。造影劑腎病定義：應(yīng)用對(duì)比劑72h內(nèi)，與基線相比，絕對(duì)值升高＞44.2 umol/L或血清肌酐水平（Scr）升高25%，并將其它可以的原因排除。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

①治愈療效判定：臨床癥狀以及體征消失，血、尿淀粉酶均恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)達(dá)到平衡，腎功能正常，沒有發(fā)生并發(fā)癥；②良好療效判定：臨床癥狀及體征消失，血、尿淀粉酶均有一定程度升高，水、電解質(zhì)紊亂情況有所好轉(zhuǎn)，腎功能有所好轉(zhuǎn)；③未愈療效判定：臨床癥狀以及體征沒有任何改善，患者出現(xiàn)了微循環(huán)障礙、休克、急性呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，血、尿淀粉酶均有明顯升高或者突然下降，出現(xiàn)腎功能衰竭，水及電解質(zhì)紊亂加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組術(shù)后1 d，3 d，7 d血清Cr濃度明顯升高，與B組各時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組造影劑腎病率為8%，B組為2%。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血肌酐值比較[（），umol/L]

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血肌酐值比較[（），umol/L]

組別 術(shù)后第1天 第3天 第7天A組（n=50）B組（n=50）tP 14.6±2.7（7.5±2.1）*14.577＜0.05 36.7±2.6（13.1±2.8）*43.674＜0.05 29.6±3.1（7.2±1.2）*47.549＜0.05

3 討論

臨床引起醫(yī)源性急性腎功能衰竭的因素中，造影劑腎病為占重要比例，隨著冠狀動(dòng)脈介入治療近年在臨床的廣泛開展，造影劑損害也引起臨床關(guān)注。造影劑排泄幾乎完全經(jīng)腎臟進(jìn)行，在一定程度上影響腎功能，低滲和等滲非離子型水溶性造影劑對(duì)

腎功能的干擾相對(duì)較小，在心導(dǎo)管檢查及治療中目前已廣泛應(yīng)用。冠心病患進(jìn)多有心、腎功能不全及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病合并；阿司匹林和血管緊張素受體轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的應(yīng)用，使冠狀動(dòng)脈介入診治時(shí)造影劑腎病發(fā)生可能性增加。受造影劑不同的影響，造影劑發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道也存有差異。多項(xiàng)報(bào)道指出，腎功能不全是最重要的引發(fā)造影劑腎病的危險(xiǎn)因素。對(duì)動(dòng)脈硬化、老年人需行冠脈介入者，以等滲或低滲非離子型造影劑最為常用。碘海醇滲量濃度約780 mmol/L，為低滲造影劑，多在24 h內(nèi)可以原型從尿中排出。碘海沙醇滲透壓為290 mosm/（kg· H2O），為六碘化、非離子、新型的X線造影劑[4]。

造影劑可誘導(dǎo)急性腎功能損害發(fā)生，其機(jī)制主要表現(xiàn)在腎小管上皮細(xì)胞在造影后有損害發(fā)生，臨床上出現(xiàn)酶尿和糖尿。近端腎小管上皮細(xì)胞電鏡下空泡變形，對(duì)近端腎小管受造影劑的直接毒性也有支持作用。當(dāng)造影劑注入后，腎臟血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生雙向改變，初始腎臟血流表現(xiàn)為暫時(shí)性增加，后腎血流持續(xù)減少[5-6]。

各文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一的造影劑發(fā)生率的報(bào)告，有研究[7]對(duì)7 586例實(shí)施冠脈介入造影術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查，造影劑腎病發(fā)病率為3.3%，需采用透析方案治療的患者占0.7%。同時(shí)，對(duì)1826例患者小規(guī)模調(diào)查，顯示造影劑腎病發(fā)生率為14.5%，其中0.3%需行透析。多項(xiàng)臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查顯示，造影劑腎病已為第3大引起急性腎衰的原因，為一個(gè)重要的增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、死亡率、住院時(shí)間的醫(yī)源性因素。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，冠脈介入治療的2 082例心肌梗死患者，其中患造影劑腎病30 d及1個(gè)死亡率與無造影劑腎病的患者比較，呈明顯升高表現(xiàn)，出血、再梗塞等并發(fā)癥也居較高水平。故提高對(duì)造影劑腎病的認(rèn)識(shí)水平和診治預(yù)防水平，對(duì)提高介入治療患者預(yù)后有非常重要的意義。

造影劑腎病通常由多種危險(xiǎn)因素綜合作用所致，其發(fā)生與術(shù)前腎功能惡化程度、造影劑劑量、高血壓、腎功能不全呈正相關(guān)，術(shù)前腎功能不全是最致病因素[8]。故對(duì)造影劑腎病高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，并積極預(yù)防，盡量選用保守方案應(yīng)對(duì)，是對(duì)造影劑腎病防治的關(guān)鍵。引發(fā)造影劑腎病致病因素中，造影劑使用劑量過大也為原因之一，尤其是術(shù)前腎功能不全者，有研究示，＜220 mL為造影劑安全劑量，但針對(duì)慢性腎功能不全的患者，造影劑每增加5 mL，發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)即呈65%的增加。故若手術(shù)對(duì)造影劑的量進(jìn)行控制，只對(duì)犯罪血管干預(yù)，即可能使對(duì)腎功能的損害減輕。碘海醇為低滲水溶性非離子型造影劑，有研究對(duì)其安全性進(jìn)行觀察，相較泛影葡胺，碘海醇有更高的安全性，前者造影劑腎病率為7%，后者為3%。Nephric試驗(yàn)顯示，與新型等滲性造影劑碘克沙醇比較，碘海醇的安全性相對(duì)較低，與該研究結(jié)果一致。

針對(duì)高?；颊?，如糖尿病及腎功能不全，特別是兩種疾病合并發(fā)生者，造影劑腎損害率顯著升高，其發(fā)生程度與造影劑滲透壓也存在密切關(guān)聯(lián)[9]。如碘海醇等低滲造影劑在臨床廣泛應(yīng)用，新近推廣的等滲造影劑如碘克沙醇滲透壓較低滲造影劑低，故有對(duì)腎損害降低的可能。但目前相關(guān)研究國內(nèi)較少。尚未明確造影劑發(fā)病機(jī)制，造影劑的滲透壓、離子組成及化學(xué)毒性對(duì)各種造影劑的腎毒性差異也有一定的決定作用，其中造影劑滲透壓具核心作用[10]。碘克沙醇為等滲造影劑新一代第一個(gè)產(chǎn)品，相較低滲造影劑，明顯提高了安全性，生理學(xué)方面意義顯著。碘克沙醇為六碘一聚體，屬非離子型，滲透壓活性顆粒比例與其所含碘原子數(shù)目為1∶6，故稱為6類或6比造影劑。在電解質(zhì)溶液中，這些分子與血漿等滲。而碘海醇為低滲造影劑，滲透壓活性顆粒與含碘原子數(shù)目比為1∶3，滲透壓接近血漿滲透壓的2倍。此外，碘克沙醇在分子結(jié)構(gòu)中，可使羥基增加，羧基去除，為其另一理化特點(diǎn)，羥基具親水性，可使細(xì)胞膜中親水成分與造影劑相互作用的可能性減少，進(jìn)而使其化學(xué)毒性減輕。因碘克沙醇滲透壓具生理性特征，電解質(zhì)平衡得以保持，相較低滲造影劑，其電生理效應(yīng)較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。該研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致。

綜上，相較碘海醇，碘克沙醇對(duì)腎功能的影響相對(duì)較輕，等滲造影劑在冠脈介入患者中應(yīng)用具較高安全性。

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1674-0742（2014）08（a）－0119-02

2014-05-06）

文章（1981.8-），女，湖南人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：血脂。