張慶霞

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，山東棗莊 277000

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥HBeAg(+)慢性乙型肝炎的療效觀察

張慶霞

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，山東棗莊 277000

目的探討阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的臨床療效。方法將60例拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分成兩組，觀察組采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療，對(duì)照組單獨(dú)阿德福韋酯治療。測定兩組治療前和治療后48周的病毒核糖核酸定量(HBV DNA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(SCr)水平及HBeAg轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果治療24周后，觀察組的總有效率（96.7%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組ALT、AST、SCr、HBV-DNA值均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組HbeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者療效顯著，可顯著改善患者的相關(guān)肝功能指標(biāo)，抑制病毒復(fù)制，提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿德福韋酯治療。

阿德福韋酯；拉米夫定；慢性乙型肝炎；耐藥性

WHO報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，全世界每年約有100萬人死于乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝炎、肝硬化和肝癌等慢性肝疾病[1]。我國屬乙肝病毒高感染區(qū)，慢性乙型肝炎病毒感染是我國慢性肝病最主要的病因。雖然臨床上抗乙肝病毒的藥物不斷更新，但其更新速度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病毒對(duì)藥物的耐藥變異速度，因此，乙肝病毒的耐藥性是目前臨床治療慢性乙型肝炎面臨的棘手問題。拉米夫定作為臨床常用的抗病毒藥物，但由于長時(shí)間使用，其病毒耐藥突變的發(fā)生率較高，而限制了其臨床單獨(dú)應(yīng)用。研究表明[2]聯(lián)合用藥可以降低病毒耐藥的發(fā)生率，提高抗病毒效果，為探討阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的臨床療效，該院對(duì)2012年1月—2013年4月期間該院收治的拉米夫定耐藥的乙型肝炎患者給予阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療，觀察期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院肝病科住院治療的60例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者納入該研究，所有入組病例均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)拉夫米定治療至少6個(gè)月后出現(xiàn)耐藥性；②6個(gè)月內(nèi)使用過干擾素、細(xì)胞毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑；③排除合并感染HIV、HCV、HDV者及合并酒精性肝炎、自身免疫性肝炎者。將60例患者隨機(jī)分為觀察組（采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療）和對(duì)照組（單獨(dú)采用阿德福韋酯治療），每組30例。觀察組男性21例，女性9例，年齡 25～56歲，平均（43.1±6.4）歲；對(duì)照組男性20例，女性 10例，年齡26～55歲，平均（42.9±6.2）歲。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)保肝及對(duì)癥治療，包括抗病毒、保肝抗炎、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)癥治療等。同時(shí)口服拉米夫定片（賀普丁，國藥準(zhǔn)字H20030581），100 mg/d，1次/d；觀察組患者同時(shí)給予阿德福韋酯片（賀維力，國藥準(zhǔn)字H20050651）口服治療，10 mg/d，1次/d。兩組均連續(xù)治療12個(gè)月。

1.3 檢測指標(biāo)及方法

分別檢測兩組患者治療前和治療后48周的HBV DNA、ALT、AST、SCr值及HBeAg轉(zhuǎn)陰率。HBV DNA的檢測采用定量PCR法，其值＜500 copies/mL為陰性；采用Reflotron plus快速全自動(dòng)干式生化分析儀檢測血清ALT、AST、SCr值。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]，根據(jù)患者的肝功能指標(biāo)、病毒指標(biāo)及臨床癥狀判斷臨床療效。完全有效：ALT、AST、SCr等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常水平，HBeAg、HBVDNA轉(zhuǎn)陰；部分有效：ALT、AST、SCr等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)下降80%以上，主要臨床癥狀、體征明顯改善，HBV-DNA定量下降。無效：各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及HBV-DNA定量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效=完全有效+部分有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組的總有效率 （96.7%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組血清ALT、AST、SCr、HBV-DNA值及HbeAg轉(zhuǎn)陰率比較（）

表2 兩組血清ALT、AST、SCr、HBV-DNA值及HbeAg轉(zhuǎn)陰率比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間ALT (U/L) AST (U/L) SCr (μmol/L) HBV-DNA (lgcopies/mL) HbeAg轉(zhuǎn)陰率觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)治療前治療后治療前治療后226.3±27.4（26.7±2.8）**#224.1±25.8 151.9±14.7 150.7±16.0（73.8±8.1）*#152.1±15.4 128.9±11.6 158.1±14.2（97.4±10.0）*#156.7±15.1 135.1±12.9 7.0±1.2（4.1±0.8）*6.9±1.1 5.5±1.0 0（0.0）25(83.3)#0（0.0）12(40.0)

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組療效指標(biāo)比較

治療后，觀察組ALT、AST、SCr、HBV-DNA值均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而對(duì)照組以上血清學(xué)指標(biāo)雖較治療前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組HbeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，脫發(fā)1例；對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉1例，白細(xì)胞減少1例。以上不良反應(yīng)癥狀均較輕微，通過有效的對(duì)癥治療和控制后，均未影響患者的治療。

3 討論

拉米夫定是臨床常用的抗乙肝病毒的核苷類藥物，通過抑制DNA聚合酶的活性阻斷病毒DNA的復(fù)制，具有不良反應(yīng)少、價(jià)格低、病毒抑制作用好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在用藥周期長，易出現(xiàn)耐藥性的問題[5]。阿德福韋酯對(duì)乙肝病毒DNA的復(fù)制具有明顯的抑制作用，并且對(duì)HBeAg陽性，尤其是對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者療效較好，且其耐藥變異率低，特別適合于對(duì)拉米夫定耐藥的需要長期藥物治療的患者[6]。其抗病毒機(jī)制是將自身整合到病毒DNA復(fù)制鏈上，阻斷DNA鏈的延長，從而終止病毒DNA復(fù)制；同時(shí)，由于雙磷酸阿德福韋的化學(xué)結(jié)構(gòu)與脫氧腺苷三磷酸（DNA聚合酶的自然底物）結(jié)構(gòu)相似，競爭性抑制乙肝病毒DNA聚合酶活性，從而抑制病毒DNA復(fù)制。

該院選擇2012年1月—2013年7月收治的60例出現(xiàn)拉夫米定耐藥的慢性乙型肝炎患者為觀察對(duì)象，將其中30例采用拉夫米定聯(lián)合阿德福韋酯治療，其余30例僅給予阿德福韋酯治療，研究結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組的臨床有效率達(dá)96.7%，明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥組；且聯(lián)合用藥組的ALT、AST、SCr等血清學(xué)指標(biāo)和HBV-DNA、HbeAg等病毒學(xué)指標(biāo)及相關(guān)臨床癥狀均較治療前顯著改善，而單獨(dú)阿德福韋治療組的以上指標(biāo)雖有所改善，但效果不如觀察組明顯。李雋[7]等研究發(fā)現(xiàn)，治療24、36、48周，阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定組患者的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率高于單獨(dú)阿德福韋酯治療組，與該研究結(jié)果一致 ；Yeon等[8]研究表明，拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者改用阿德福韋酯單藥治療時(shí)，也易出現(xiàn)耐藥，耐藥率在第2年可達(dá)到25.4%[9]，此項(xiàng)結(jié)果也為該研究的開展提供了依據(jù)；有報(bào)道顯示阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙肝會(huì)導(dǎo)致患者SCr升高[3]，而該研究中未見SCr升高，反而下降，這可能與用藥時(shí)間的偏短有關(guān)。

通過對(duì)該研究結(jié)果的分析，同時(shí)結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者，采用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療，可通過不同作用途徑，對(duì)乙肝病毒的復(fù)制起到多重抑制作用，同時(shí)還能降低病毒耐藥性，提高乙肝病毒DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰率，不良反應(yīng)較少較輕，是一種安全系數(shù)較高、療效確切的用藥方案。該研究也存在樣本量偏少、觀察時(shí)間偏段等方面的問題，建議在臨床開展大樣本、長時(shí)間的觀察，以便進(jìn)一步研究該用藥方案的遠(yuǎn)期療效和安全性。

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南:2010年版[J].肝臟,2011,16(1):2-18.

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A

1674-0742（2014）08（a）－0101-02

2014-05-06）

張慶霞（1971-），女，山東棗莊人，本科，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。