劉彥森 馬桂玲 李 丹 崔 凱

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古牙克石市 022150

肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血雙介入治療患者臨床療效分析

劉彥森 馬桂玲 李 丹 崔 凱

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古牙克石市 022150

目的探討分析肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血雙介入治療的臨床效果。方法選取該院收治肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血患者70例，將其分為觀察組和對照組，每組35例，給予觀察組實行部分脾栓塞術(shù)與經(jīng)皮肝穿曲張靜脈栓塞術(shù)的雙介入栓塞治療，給予對照組行常規(guī)治療。并觀察其治療的臨床療效。結(jié)果其中有27例顯效，6例有效，僅有2例無效，高達94.3%的總有效率；對照組：有18例顯效，10例有效，7例無效，達80.0%的總有效率。觀察組治療效果相比較對照組，具有優(yōu)勢，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對于肝硬化脾功能并發(fā)消化道出血患者，積極采用雙介入治療，充分發(fā)揮創(chuàng)傷性小、操作簡單、疼痛低以及并發(fā)癥輕微等作用，具有良好的臨床效果，在臨床上，值得廣泛應(yīng)用和大力推廣。

肝硬化脾功能亢進；消化道出血；雙介入治療；臨床

通常情況下，肝硬化患者與脾功能亢進及脾大合并，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞(RBC)、PLT、WBC等多種或者一種減少，骨髓增生現(xiàn)象[1]。在臨床上，常通過采用傳統(tǒng)的脾切除術(shù)進行治療脾功能亢進，但是，脾切除術(shù)會引起機體免疫功能降低，同時使患者容易出現(xiàn)出血與感染。目前，隨著雙介入方法的不斷發(fā)展，并逐漸應(yīng)用于脾功能亢進并發(fā)消化道出血治療中，可以將部分的脾臟功能進行保留，是當(dāng)前治療肝硬化脾功能亢進的主要手段，除此之外，雙介入技術(shù)還可以降低門脈高壓[2]。該研究選取該院2011年5月—2013年7月收治的肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血患者 70例作為觀察對象針對肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化出血，積極采用雙介入治療，進行簡要分析，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院2011年5月—2013年7月收治的肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血患者70例作為觀察對象，將其分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組：其中有25例男，10例女，年齡為35～69歲間，平均年齡為52歲。有8例反復(fù)出血史，10例食管黏膜下注射硬化劑治療，7例腹水，4例總膽紅素增高和 6例脾功能亢進，所有患者清蛋白都是低于正常。對照組：有20例男，15例女，年齡為34～68歲間，平均為51歲。有9例反復(fù)出血史，11例食管黏膜下注射硬化劑治療，6例腹水，3例總膽紅素增高和6例脾功能亢進。兩組的一般資料不存在顯著差異，具有可比性。主要有便血、反復(fù)嘔血、腹水、脾臟增大以及血小板降低等臨床癥狀。所有患者都具有出血史，時間較短。兩組患者均通過彩超、胃鏡和消化道造影、相關(guān)實驗室檢查等，表明患者病理均屬于肝硬化門脈高壓，脾功能亢進以及食管胃底靜脈曲張。

1.2 方法

觀察組：首先實行股動脈穿刺插管，于脾動脈處選擇插入導(dǎo)管，并利用明膠海綿顆粒給予栓塞，其中明膠海綿顆粒的大小為1 mm3，目的讓脾達到50%左右的栓塞。其次是經(jīng)過皮肝穿門脈插管術(shù)，使患者選擇仰臥位，且在患者右側(cè)腋中線第7～9肋間隙位置，通過透視觀察肝影的大小，同時穿刺時，需避開肋隔角。除此之外，進行常規(guī)消毒和普巾，局部麻醉，在患者胸11～胸12前3 cm處與右3 cm處刺入穿刺針，刺入過程中必須是在透視情況下且水平方向進行；接著將針緩慢拔出，并有通暢的血液流出，血液為暗紅色，然后再大分支內(nèi)或者門脈中注入造影劑，以便證實針是否存在于其中。在門脈主干中插入導(dǎo)絲，將穿刺針拔出，在超選擇性插管里送入導(dǎo)管，利用魚肝油酸鈉把曲張血管進行閉塞，經(jīng)過栓塞后，在靶血管附近放入導(dǎo)管，再利用造影核實曲張靜脈是否消失，若消失，則栓塞成功。如果栓塞滿足規(guī)定，即可適當(dāng)加量。最后把門脈導(dǎo)管置于肝實質(zhì)外側(cè)，即與肝臟包膜下距離 2～3 cm處肝實質(zhì)中，應(yīng)用明膠海綿條將通道填塞，當(dāng)導(dǎo)管未有出血現(xiàn)象時，即可拔出管，用膠帶加壓包扎之后，則需要定期復(fù)查血小板、清蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞?；颊呤中g(shù)后30 d，采用B超、CT以及消化道造影等進行復(fù)查即可。對照組：采用常規(guī)方法進行治療。即給予患者絕對臥床,確保呼吸通暢，不能進食，補充血量,少量靜脈輸血，去甲腎上腺素冰鹽水或者血口服凝血酶等。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)過治療后，若其總有效率達85%以上，外圍血象和肝功能均恢復(fù)正常，如栓塞后的紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板、腹水、低蛋白癥等，隨訪效果良好，脾功能亢進等臨床癥狀消失，通過消化道造影檢查后，其結(jié)果顯著改善等，則為顯效。若患者成功率達75%～85%之間，外圍血象和肝功能均基本恢復(fù)正常，臨床癥狀部分消失，消化道造影檢查結(jié)果所有改善等，則為有效。若患者外圍血象和肝功能及臨床癥狀無任何變化，病情加重，消化道造影檢查，靜脈曲張擴大，則為無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者通過不同方法治療之后，其病情及臨床癥狀均所有顯著改善。觀察組：其中有27例顯效，脾功能亢進完全消失，造影檢查消化道后，發(fā)現(xiàn)其靜脈曲張消失，紅細(xì)胞及白細(xì)胞、血小板均恢復(fù)正常，無再次出血現(xiàn)象等；6例有效，脾功能亢進及靜脈曲張基本消失，外圍血象和肝功能都有顯著改善，僅有2例無效，高達94.3%的總有效率；對照組：有18例顯效，10例有效，7例無效，達80.0%的總有效率。由此可見，觀察組治療效果相對于對照組，具有一定的優(yōu)勢，P＜0.05，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。則說明采用雙介入治療肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血患者，具有良好的臨床效果，促進患者快速恢復(fù)健康。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1。

表1 兩組患者的治療效果[n（%）]

3 討論

在肝硬化患者中，經(jīng)常遇見的并發(fā)癥之一是脾功能亢進，經(jīng)過相關(guān)研究顯示，肝硬化門靜脈高壓患者出現(xiàn)脾功能亢進的概率有95%。肝硬化引發(fā)脾腫大有以下因素，首先是由于門脈壓力發(fā)生增高現(xiàn)象，誘發(fā)脾臟淤血；脾動脈血流量提升引起脾充血，進而使脾竇擴張而致成脾腫大[3]。其次是脾髓細(xì)胞與脾內(nèi)纖維組織發(fā)生增生的作用，導(dǎo)致脾功能亢進及脾腫大，從而讓血細(xì)胞中的能力亢進受到脾臟的清除，血細(xì)胞就會同時降低或者單一降低，將患者抵抗力減弱，而感染的概率隨之提高，出血現(xiàn)象就會更加顯著。脾臟屬于一種十分重要的免疫器官，全脾切除后，可降低患者免疫功能，就會引起爆發(fā)性感染，因此，采用全皮切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進以及并發(fā)消化道出血的事例，逐漸減少[4]。目前，隨著介入治療方法的發(fā)展，尤其是雙介入治療方法，治療肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血時，創(chuàng)傷性小，可取得良好的臨床效果[5]。

傳統(tǒng)方法治療肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血時，只是將胃冠狀靜脈和胃短靜脈的主干給予鋼圈栓塞，易重新建立曲張血管的側(cè)支循環(huán)，從而導(dǎo)致出血概率增大。之后，我們利用無水酒精栓塞劑，使得其栓塞效果有所提高，但是有某些患者出現(xiàn)疼痛或肝功能下降[6]。然而，該次在雙介入治療過程中，利用魚肝油酸鈉栓塞劑代替無水酒精進行栓塞，可達到有效止血的效果。如觀察組中27例顯效患者，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，患者不僅無疼痛，而且絕大部分肝功能恢復(fù)正常[7]。

此外，目前，該院對于肝硬化門靜脈高壓癥和上消化道出血患者,采用了多種方法進行治療，但是其臨床效果的統(tǒng)計結(jié)果均不太理想：應(yīng)用內(nèi)科治療，其多數(shù)均為無效或者于短時間內(nèi)嚴(yán)重出血；應(yīng)用內(nèi)鏡硬化劑注射，雖近期療效良好，但是于中遠(yuǎn)期療效欠佳，有較高的再次出血率，則需反復(fù)治療；應(yīng)用外科治療，其創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥和死亡率也相對比較高，并且某些患者由于大出血而導(dǎo)致身體狀態(tài)較差，從而無法手術(shù)[8]。

然而，通過大量臨床研究顯示，PTVE可有效控制急性消化道出血以及降低病死率，同時經(jīng)過國外Lun-qerquist等進行開展經(jīng)皮經(jīng)肝胃底曲張栓塞術(shù)，國內(nèi)楊海山等開展PTVE聯(lián)合PSE雙介入栓塞術(shù)，但PTVE術(shù)后無法將由肝硬化導(dǎo)致的靜脈高壓進行降低，同時提高了門脈壓力，而門脈壓力逐漸增高之后，則可形成新的側(cè)支循環(huán)和曲張靜脈，并且胃壁靜脈血流回流的阻力升高，胃壁內(nèi)靜脈大量開放，從而導(dǎo)致胃粘膜缺血和缺氧，減少微循環(huán)血流，損害胃粘膜受損，則形成門脈高壓性胃病。然而PSE的應(yīng)用，能夠彌補上述方法存在的不足，不僅有效控制在脾功能亢進,而且將脾動脈灌注流量減少，進而減少脾靜脈回流量，降低肝硬化門脈高壓肝后性高動力灌注狀態(tài)和門脈壓力,防止患者再次出血。通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在觀察組中有27例顯效，6例有效，高達94.3%總有效率；而對照組中只有18例顯效，10例有效，僅有80.0%的總有效率。觀察組相對于對照組，其臨床效果比較顯著。由此證明雙介入栓塞治療肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血，其中期效果較好。

雙介入治療成功要點總結(jié)如下：一是穿刺點選擇的位置比較合理，即在電視透視的情況下，避開肋隔角，為了確保導(dǎo)管操作能夠順利進行，則可利用高位穿刺點，讓導(dǎo)管在門脈干中的角度盡量平直或者最小[9]。二是應(yīng)用導(dǎo)管打拌方法[10]。在門脈左分支插入導(dǎo)管末端，再把導(dǎo)絲置入門脈分叉導(dǎo)管中，用力推置導(dǎo)管，即可打拌且維持導(dǎo)管末端向心臟側(cè)，慢慢滑動尋找，導(dǎo)管進到胃短靜脈或者胃冠狀靜脈的時候，見拌開大，同時將造影劑注入其中，以便證實[11]。

雙介入治療的方法與傳統(tǒng)介入方法比較，具備一定的特點和優(yōu)勢，即創(chuàng)傷性小，給予患者造成的疼痛弱，操作簡單、方便，止血效果較好、可靠性高，脾功能亢進顯著緩解，降低門脈壓力等[12]。但是也存在一些不足之處，引發(fā)某些輕微并發(fā)癥，成功率達不到100%[13]。則需要相關(guān)臨床醫(yī)生與放射醫(yī)生進行配合嚴(yán)密，才能進一步提高成功率，如雙介入治療前，必須選擇良好的適應(yīng)證，做好充分準(zhǔn)備；針對選擇性插管技術(shù)，醫(yī)生們務(wù)必熟練掌握，盡可能減少手術(shù)時間，從而提升手術(shù)成功概率；密切觀察患者在手術(shù)之后1 d時間內(nèi)的情況，如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或者異常情況時，及時與臨床醫(yī)生合作分析，盡快研制出更好的治療措施[14]?？偠灾捎秒p介入方法治療肝硬化脾功能并發(fā)消化道出血，可幫助患者快速止血，減少疼痛，從而使患者恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量[15]。但是，由于該治療方法屬于一種新方法，還需要不斷深入研究及完善。

[1]紀(jì)正華,馬金春,汪剛,等.介入治療在消化道出血的臨床應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2011(5):88-91.

[2]趙旭輝.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(9):27-40.

[3]李勝華.手術(shù)與藥物療法治療肝硬化伴脾功能亢進臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,1(7):24-45.

[4]李培民,李元.雙介入治療肝硬化上消化道出血的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011(5):75-78.

[5]溫珍平,馮鐵虹,孟憲慧.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進的臨床應(yīng)用[J].實用診斷與治療雜志,2006,3(11):67-78.

[6]辛建,陶凱雄,夏澤鋒,等.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的臨床分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2010,8(4):56-60.

[7]翟紅軍.肝硬化脾功能亢進并發(fā)消化道出血雙介入治療66例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,8(6):58-80.

[8]孔文杰,師宏山,喬自勇.脾動脈結(jié)扎治療重癥肝硬化門脈高壓脾功能亢進4例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,3(7):52-60.

[9]趙旭輝.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,7(9):45-50.

[10]孫順吉,寧厚法,曹貴文,等.肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血治療方法的比較[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,8(2):45-60.

[11]杜明杰,王麗梅.肝硬化合并上消化道出血86例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,4(25):54-68.

[12]劉學(xué)進,賈新明.肝硬化合并上消化道出血472例原因分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,7(25):13-20.

[13]應(yīng)春蘭.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2011(19):48.

[14]杜建新,蔣錦華,李櫻,等.生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化上消化道大出血的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(19):45-56.

[15]張瑩.肝硬化門脈高壓合并上消化道出血的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿,2011(10):38，66.

R975

A

1674-0742（2014）08（b）－0108-02

2014-05-17）

劉彥森（1964.12-），男，內(nèi)蒙古牙克石人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：介入方面。