錢勇軍，岳茂興，趙 亮

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，常州213162）

橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位21例效果分析

錢勇軍，岳茂興，趙 亮

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，常州213162）

目的：探討應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板（T或斜T形)治療鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法：對(duì)移位的鎖骨近端骨折21例均采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療。結(jié)果：21例患者均隨訪6～18個(gè)月，平均愈合15周。根據(jù)Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例、良4例、可2例，優(yōu)良率為90.4%。結(jié)論：采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定移位的鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位具有固定可靠、早期功能鍛煉、最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

鎖骨近端骨折；胸鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖定鋼板

鎖骨骨折在臨床中較常見，但鎖骨近端骨折較少見，或伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，容易漏診。治療方法較多但無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，骨折復(fù)位容易固定困難，愈后常出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，骨折不愈合或再次骨折可能，影響肩關(guān)節(jié)功能。2007年5月—2013年3月，我院應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板對(duì)移位鎖骨近端骨折或合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位21例患者進(jìn)行治療均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鎖骨近端骨折21例中，男14例，女7例，年齡21～65歲，平均36歲。受傷原因:墜落傷7例，摔傷5例，交通傷9例。單純鎖骨近端骨折16例，合并有胸鎖關(guān)節(jié)前脫位5例。傷后患者體征表現(xiàn)為：鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)處均出現(xiàn)明顯腫脹、畸形、壓痛及異常活動(dòng)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，觸診鎖骨有明顯“琴鍵征”，對(duì)比健側(cè)腫脹明顯。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)X線片及三維CT確診，均無臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～ 8d（圖1、圖2）?；颊呷∑脚P位，氣管插管全身麻醉。手術(shù)入路：取胸鎖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)沿鎖骨橫弧形切口約6cm，逐層切開，保護(hù)胸鎖乳突肌止點(diǎn)。在鎖骨前方剝離骨膜，充分暴露胸鎖關(guān)節(jié)囊和鎖骨近端骨折處，檢查胸鎖關(guān)節(jié)囊的完整性。術(shù)中胸鎖關(guān)節(jié)未脫位者，清除骨折斷端凝血塊，行骨折斷端復(fù)位。在鎖骨近端沿鎖骨放置合適長(zhǎng)度T形橈骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板（可適當(dāng)塑形）鉆孔，分別在骨折近端橫向及遠(yuǎn)端置入3枚鎖定螺釘?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)以觀察骨折固定的穩(wěn)定性及螺釘有無松動(dòng)。縫合修復(fù)損傷胸鎖韌帶、肋鎖韌帶。對(duì)骨質(zhì)疏松致骨缺損或嚴(yán)重粉碎骨折者可行植骨術(shù)。合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位者骨折內(nèi)固定術(shù)后，關(guān)節(jié)復(fù)位采用高強(qiáng)度可吸收線捆扎縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶。逐層關(guān)閉切口，放置皮片引流。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，懸吊前臂固定4周，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免用力推拉、上舉等動(dòng)作（圖3）。療效評(píng)定方法：采用Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定[1]，總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，<7分為差。

圖1 術(shù)前X線片示鎖骨近端骨折

圖2 術(shù)前三維CT重建確診

圖3 術(shù)后放置T形橈骨遠(yuǎn)端鈦板鎖定

1.3 結(jié)果 術(shù)后21例患者均隨訪6～18個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合，未見切口感染、皮膚壞死。X線攝片：骨折均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，未見骨折延遲愈合或畸形愈合。愈合時(shí)間12～20周，平均愈合時(shí)間15周。所有患者未見氣胸、神經(jīng)受壓等并發(fā)癥。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)處隱痛4例。Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例、良4例、可2例，優(yōu)良率為90.5%。

2 討 論

鎖骨骨折較常見，一般多為鎖骨中外1/3骨折，而鎖骨內(nèi)1/3（鎖骨近端）發(fā)生骨折較少見，占鎖骨骨折5%～6%[2]，常合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床上易漏診。治療上骨折復(fù)位容易固定困難。發(fā)病機(jī)制通常是由中等能量或高能量損傷引起，多見于高處重物墜落、從高處墜落傷、機(jī)動(dòng)車事故、擠壓傷，及對(duì)肩部重?fù)魮p傷等。鎖骨近端骨折可為鎖骨近端部位的直接損傷[3]亦可為間接外力作用于鎖骨外側(cè)從而導(dǎo)致鎖骨內(nèi)側(cè)骨折。在常規(guī)鎖骨正位X線片上，鎖骨內(nèi)側(cè)與肋骨、縱隔、椎體陰影重疊，不能正確判斷是否骨折，極易漏診[4]。但通過查體能發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)處局部腫脹，壓痛，應(yīng)重視，通過CT掃描+三維成像明確診斷。同時(shí)根據(jù)三維CT檢查了解骨折端移位程度及骨折類型，確定治療方案。

鎖骨近端骨折治療在于盡可能恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的功能。早期采用保守治療，應(yīng)用“8”字繃帶外固定，但非手術(shù)治療骨折易畸形愈合或伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，愈后患者常有主觀上關(guān)節(jié)功能障礙以及胸鎖關(guān)節(jié)疼痛。隨著骨折生物力學(xué)的研究、內(nèi)固定方法的改善及治療理念的發(fā)展，對(duì)有移位的鎖骨近端骨折，通過手術(shù)治療獲得臨床效果的肯定。手術(shù)治療方法有克氏針內(nèi)固定、張力帶鋼絲固定、重建鋼板固定、鎖骨鉤鋼板和“T”型鋼板固定、胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)、鎖骨近端切除等?？耸厢樄潭ㄐg(shù)后有固定不穩(wěn)定、骨圓針斷裂、退針、游走、甚至損傷重要血管等并發(fā)癥[5-6]，而普通鋼板固定干骺端骨折時(shí)缺乏有效的固定長(zhǎng)度，對(duì)骨折塊的把持力小，穩(wěn)定性差，固定不牢固，易致內(nèi)固定松動(dòng)而固定失敗。行跨胸鎖關(guān)節(jié)固定，將微動(dòng)的胸鎖關(guān)節(jié)固定易引起鋼板疲勞性斷裂、螺釘松動(dòng)或拔出等并發(fā)癥。而在相對(duì)較薄的胸骨上置入螺釘，淺則不能穩(wěn)定固定，深則可能對(duì)胸骨下的重要結(jié)構(gòu)造成損傷。肩鎖鉤鋼板或胸鎖鉤鋼板固定鎖骨近端骨折，胸骨下一端為鋼板鉤，抗旋轉(zhuǎn)能力差，長(zhǎng)期有胸痛等并發(fā)癥。胸骨易被鉤板穿破從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，且取出內(nèi)固定時(shí)有再次損傷胸骨或胸鎖關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

由于鎖骨內(nèi)側(cè)頭較膨大，為松質(zhì)骨，且骨折多為粉碎性易錯(cuò)位，借鑒固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)驗(yàn)，采用T型鎖定鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)固定鎖骨近端骨折。T型鎖定鈦板具有組織相容性好，較薄、易塑形，符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，能較好的對(duì)抗骨折端旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力作用。T型鎖定鈦板縱行3個(gè)鎖定孔，必要時(shí)稍加塑形，形成一定的角度，螺釘把持力更大，固定更牢固。骨折近端有3枚鎖定螺釘固定，也能取得較好療效[8]。鎖定鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)能減少復(fù)位丟失、對(duì)骨膜破壞及鈦板下骨壞死的發(fā)生率。螺釘鎖定后強(qiáng)度高，固定牢靠，有利于早期功能鍛煉。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)視野暴露充分，不必顯露胸鎖關(guān)節(jié)。但置入鎖定螺釘時(shí)勿入關(guān)節(jié)內(nèi)，影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)而造成疼痛。（2）評(píng)估鉆頭長(zhǎng)度，使用限深鉆頭鉆孔，避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)及穿透胸膜和縱隔等。（3）術(shù)中盡可能保護(hù)軟組織，骨膜下剝離，鋼板置于韌帶下方。內(nèi)固定置入后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、肌腱和肌肉，嚴(yán)重粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松致骨缺損患者需植骨。（4）對(duì)于合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用高強(qiáng)度可吸收線捆扎縫合固定后務(wù)必修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶。（5）對(duì)于合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位和半脫位者，術(shù)后懸吊前臂固定3～4周，以利于韌帶修復(fù)及骨折愈合，逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合前避免用力推、拉舉等動(dòng)作。

本組鎖骨近端骨折21例術(shù)后隨訪骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)功能良好，取得滿意的療效。由于病例較少，對(duì)于鎖骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，運(yùn)用何種內(nèi)固定尚待研究。

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2014-07-08

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