楊毅姜習(xí)新

1.岳陽市二醫(yī)院胃腸外科，湖南岳陽414000；2.岳陽市二醫(yī)院檢驗科，湖南岳陽414000

早期胃癌術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的療效研究

楊毅1姜習(xí)新2

1.岳陽市二醫(yī)院胃腸外科，湖南岳陽414000；2.岳陽市二醫(yī)院檢驗科，湖南岳陽414000

目的觀察腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)（EPN）和單用腸外營養(yǎng)（PN）對早期胃癌術(shù)后患者的療效差異。方法80例早期胃癌患者隨機(jī)分為A、B兩組，各40例，A組采用EPN，B組采用PN營養(yǎng)支持。于術(shù)后第1天和第8天檢測兩組血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反應(yīng)蛋白水平(CRP)，并觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果兩組術(shù)后第1天ALB、PA、CRP無明顯差異；A組術(shù)后第8天ALB、PA有所增長，分別由（35.47±3.95）g/L、（263.32±24.54）g/L增至（38.10±3.47）g/L、（276.19± 22.27）g/L，B組術(shù)后第8天ALB、PA無明顯增長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后第8天CRP均明顯降低，A組由（17.5±4.6）mg/L降至（3.1±2.0）mg/L，B組由（16.9±4.9）mg/L降至（4.7±2.2）mg/L，A組降低幅度優(yōu)于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者吻合口瘺的發(fā)生率為2.5%，肺部感染發(fā)生率為5%，胸腔積液發(fā)生率為5%，切口愈合不良發(fā)生率為0；B組患者吻合口瘺的發(fā)生率為7.5%，肺部感染發(fā)生率為15%，胸腔積液發(fā)生率為10%，切口愈合不良發(fā)生率為7.5%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期胃癌術(shù)后應(yīng)用EPN營養(yǎng)支持相對PN可保證患者營養(yǎng)供給、調(diào)節(jié)免疫功能、促進(jìn)組織修復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為早期胃癌術(shù)后首選營養(yǎng)支持方法。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；胃癌

早期胃癌5年生存率較高（60%～90%以上），外科手術(shù)價值高，是根治腫瘤的首選方法[1]。但手術(shù)作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激會導(dǎo)致患者免疫功能異常，且術(shù)后的高代謝狀態(tài)，均會增加患者營養(yǎng)不良、傷口恢復(fù)差、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。術(shù)后營養(yǎng)支持不僅可提供術(shù)后高代謝所需熱卡，還能調(diào)節(jié)免疫，從而降低相關(guān)并發(fā)癥，是早期胃癌術(shù)后的重要輔助治療方法[2]。我們選擇2011年12月—2013年12月本院胃腸外科收治的早期胃癌患者80例作為研究對象，分別給予EPN和PN，比較兩組臨床療效，探討早期胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持首選方法，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者男38例，女42例，術(shù)前均明確經(jīng)胃鏡及活檢等診斷患有胃癌，術(shù)后病理檢查確認(rèn)符合早期胃癌診斷：病灶局限且深度不超過黏膜下層[3]。均行胃癌根治術(shù)并采用吻合器吻合。隨機(jī)分為A、B兩組，各40例，A組男20例，女20例，最小年齡35歲，最大年齡69歲，平均年齡（40.4±7.9）歲，平均體重（58.6±6.5）kg，采用早期EPN；B組男18例，女22例，最小年齡36歲，最大年齡68歲，平均年齡（39.6±7.3）歲，平均體重（57.3±6.8）kg，采用PN營養(yǎng)支持。兩組患者性別、年齡、體重等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

營養(yǎng)方案：總熱量約3000 kcal左右[50kcal/(kg.d)]，脂肪占總熱量30%，補(bǔ)氮0.15g/(kg.d)，熱氮比150Kcal∶1g。如熱卡或液體量不足則由糖和生理鹽水經(jīng)靜脈補(bǔ)充。

1.2.1 A組EPN營養(yǎng)給予方法同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑：將鼻腸營養(yǎng)管在胃癌根治術(shù)術(shù)中經(jīng)鼻放置于空腸吻合口下方15～20 cm（全胃切除術(shù)或畢Ⅱ式）或空腸距Treitz韌帶下方15～20 cm（畢Ⅰ式），術(shù)后24 h內(nèi)開始鼻飼生理鹽水500 mL，術(shù)后第2天開始至第8天鼻飼短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞素（規(guī)格500 mL，500kcal）500～1500 mL0日，總熱量500～1500kcal，速度20～8 mL/h，原則上先快后慢、先稀后濃，控制營養(yǎng)液溫度在37.5～42.0℃，注意腹脹、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，逐漸由每日500mL過渡到1500 mL；腸外營養(yǎng)給予途徑：鎖骨下靜脈置管備用，術(shù)后第2天始至第8天選用卡文（規(guī)格1440 mL，1000kcal）1440 mL經(jīng)鎖骨下靜脈置管靜滴行腸外營養(yǎng)，總熱量1000kcal，在12 h內(nèi)均勻輸入體內(nèi)。

1.2.2 B組PN營養(yǎng)給予方法鎖骨下靜脈置管備用，術(shù)后第2天始至第8天行全胃腸外營養(yǎng)，選用卡文（規(guī)格1920 mL，1400kcal）1920 mL，總熱量1400kcal，經(jīng)鎖骨下靜脈置管在24 h內(nèi)靜滴均勻輸入體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后第1天和第8天檢測兩組血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反應(yīng)蛋白水平(CRP)，并觀察記錄兩組并發(fā)癥（包括吻合口瘺、肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良）情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者上述指標(biāo)間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)，采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清白蛋白、前清蛋白、C反應(yīng)蛋白水平變化

兩組患者術(shù)后第1天ALB、PA、CRP水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第8天，A組ALB、PA有所增長，B組術(shù)后第8天ALB、PA無明顯增長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組CRP均明顯降低，A組降低幅度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者吻合口瘺、肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良發(fā)生率教B組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)相對優(yōu)于腸外營養(yǎng)。詳見表2。1例、2例、2例、0例，而B組患者吻合口瘺3例、肺部感染6例、胸腔積液4例、切口愈合不良3例

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

早期胃癌5年生存率高，0期超過90%，Ⅰ期60%～80%，是選擇外科手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。外科手術(shù)的應(yīng)激使得機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)及免疫系統(tǒng)功能異常，同時腫瘤患者多存在免疫功能低下，這將加劇患者營養(yǎng)不良，增加各種術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，因而營養(yǎng)支持對維持機(jī)體的正常代謝和免疫功能，增強(qiáng)損傷組織的修復(fù)非常重要。營養(yǎng)支持主要包括EN和PN，關(guān)于EN或PN的選擇困擾著許多臨床一線工作者。

我們研究發(fā)現(xiàn)，兩組營養(yǎng)支持所提供熱卡相近，但EPN組ALB、PA水平治療后有所增長，而PN組治療前后相差不大，這提示采用EPN較PN營養(yǎng)支持患者的熱卡利用率更高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道功能約5～10 d才能完全恢復(fù)正常，之后方適用腸內(nèi)營養(yǎng)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)小腸的消化、吸收功能在常規(guī)腹部術(shù)后6～12 h就能完全恢復(fù)，而腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理學(xué)規(guī)律，簡單安全[5]。全腸外營養(yǎng)患者易導(dǎo)致腸黏膜萎縮、其上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)、DNA含量下降，從而損害腸黏膜的天然屏障功能，甚至造成腸道菌群失調(diào)[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道免疫的覺醒狀態(tài)和正常菌群的平衡，促進(jìn)消化道激素及相關(guān)激素如胰島素、腎上腺素的分泌與調(diào)節(jié)，主動并對營養(yǎng)素的吸收起調(diào)節(jié)作用[7]。因而，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已逐步成為共識。劉志等對進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后營養(yǎng)方案也作了相應(yīng)研究，但他們的研究結(jié)果認(rèn)為2種方案在術(shù)后蛋白水平上無差異[8]。這可能是進(jìn)展期胃癌與早期胃癌患者比較，前者在術(shù)前營養(yǎng)不良和蛋白合成功能上較后者差異顯著。

兩組治療后CRP均明顯降低，但采用EPN營養(yǎng)降低幅度優(yōu)于PN營養(yǎng)方案。這說明營養(yǎng)輔助治療對患者免疫狀況的恢復(fù)有促進(jìn)作用，且EPN較全腸外營養(yǎng)方案更具優(yōu)越性。

我們研究發(fā)現(xiàn)A組患者發(fā)生吻合口瘺1例、肺部感染2例、胸腔積液2例、切口愈合不良0例，而B組患者發(fā)生吻合口瘺3例、肺部感染6李、胸腔積液4例、切口愈合不良3例，這進(jìn)一步證實EPN營養(yǎng)方案對維持機(jī)體的正常代謝和免疫功能、增強(qiáng)損傷組織的修復(fù)方面要優(yōu)于PN方案。這與陶坤[9]對腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道腫瘤術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展意見一致。

需要注意的是腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程也應(yīng)警惕相關(guān)并發(fā)癥，常見為輸注過快引起的腹脹、惡心、嘔吐，以及滲透壓過高引起的腸道黏膜刺激癥狀，還有置管所導(dǎo)致的機(jī)械損傷。這些均能按醫(yī)療操作規(guī)范來避免。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)在早期胃癌術(shù)后的營養(yǎng)支持要優(yōu)于早期全胃腸外營養(yǎng)，可作為首選方案臨床推廣。

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R735.2

A

1672-5654（2014）10（b）-0174-02

2014-08-04）

楊毅(1979-)，男，漢族，湖南衡山人，碩士，主治醫(yī)生，主要從事胃腸外科臨床工作。