李洪飛

中國人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,山東濰坊261021

手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨近端骨折療效對比分析

李洪飛

中國人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,山東濰坊261021

目的探討手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨近端骨折臨床效果，為臨床提供參考。方法選取2012年2月—2013年3月在我院住院就診的肱骨近端骨折患者120例，按隨機數(shù)字表法分為手術(shù)組和非手術(shù)組，各60例，手術(shù)組患者接受解剖鋼板、鎖定鋼板、切開克氏鎮(zhèn)等方法治療，非手術(shù)組接受手法復(fù)位夾板石膏固定治療，所有患者隨訪12個月，使用Neer評分方法評價治療效果。結(jié)果Ⅱ型骨折手術(shù)治療效果優(yōu)良率為87.5%（21/24）,非手術(shù)治療效果優(yōu)良率為80.0%（20/25），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅲ型骨折手術(shù)治療效果優(yōu)良率為88.89%（32/36）明顯高于非手術(shù)組優(yōu)良率68.57%（24/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非手術(shù)組患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肱骨近端骨折Ⅱ型優(yōu)先選擇非手術(shù)治療，Ⅲ型骨折優(yōu)先選擇手術(shù)治療。

肱骨近端骨折；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

肱骨近端骨折是骨傷科一種比較常見的肱骨損傷，發(fā)生率可占到全身骨折的5%左右，近年來呈現(xiàn)一定的上升趨勢，對這類骨折臨床上主要治療方法有手術(shù)和非手術(shù)治療方法[1]。臨床上對這類骨折選擇哪種治療方法存在比較大的爭議，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[2]。如何選擇合適的治療方案是當(dāng)前臨床醫(yī)生比較關(guān)注的一個熱點。本文選擇選取2012年2月—2013年3月在我院住院就診的肱骨近端骨折患者120例子，分別接受手術(shù)治療和非手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2013年3月在我院住院就診的肱骨近端骨折患者120例，所有患者經(jīng)影像學(xué)確診，符合診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮肱骨近端骨折，根據(jù)Neer分型，Ⅱ型、Ⅲ骨折；②年齡22～72歲，性別不限；③簽署知情同意書；④無其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②肝腎工功能不全患者；③合并其他疾病需要進行手術(shù)治療。按隨機數(shù)字表法分為手術(shù)組和非手術(shù)組，各60例，其中手術(shù)組男性40例，女性20例，年齡，23～72歲，平均（48.6±14.8）歲，車禍損傷30例，騎摩托車或自行車摔傷18例，摔傷12例，根據(jù)Neer分型，Ⅱ型骨折24例，Ⅲ骨折36例。非手術(shù)組男性41例，女性19例，年齡23～72歲，平均（48.9±14.4）歲，車禍損傷28例，騎摩托車或自行車摔傷21例，摔傷11例，根據(jù)Neer分型，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ骨折35例。兩組患者性別、年齡、骨傷類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有較好可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療在骨折血腫內(nèi)麻醉下進行超肩關(guān)節(jié)夾板外固定、石膏繃帶固定、外展支架固定等非手術(shù)治療方法，并對患者進行早期功能活動，4～6周根據(jù)患者實際情況去除固定。

1.2.2 手術(shù)治療患者在局部麻醉或全身麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)治療，從肩峰前端向外側(cè)和遠端切開皮膚，根據(jù)復(fù)位和固定結(jié)節(jié)骨折塊的需要延長切口，注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經(jīng)。復(fù)位的結(jié)節(jié)骨折塊可以通過克氏針固定，但是對于骨質(zhì)疏松或者結(jié)節(jié)骨折塊粉碎的患者，通常需要使用縫線捆綁縫合進行處理。在岡上肌大結(jié)節(jié)止點肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方1 cm處切開岡上肌肌腱，根據(jù)肌腱纖維方向做長約2 cm的縱行切開。插入髓內(nèi)釘，需要注意一定要將髓內(nèi)釘盡量貼近堅硬的軟骨下骨，因此髓內(nèi)釘必需進入軟骨下2～3 m。髓內(nèi)釘?shù)慕撕瓦h端均使用螺釘進行鎖定。對于近端鎖定，必需形成角度穩(wěn)定性。應(yīng)盡可能將鎖定螺釘擰入骨質(zhì)良好的肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，但是，也應(yīng)避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝。術(shù)后6周，進行對抗重力的鍛煉。當(dāng)出現(xiàn)骨痂愈合跡象時，就進行力量鍛煉。

1.3 療效評價

采用Neer肩關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)對肱骨骨折治療效果進行評價[3]，采取百分制評分，其中疼痛為35分，功能為30分，肩關(guān)節(jié)活動范圍為25分，解剖為10分?？偡衷?0～100分為優(yōu)，總分在80～89分為良，總分在70～79分為可，總分在0～60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較

Ⅱ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 Ⅱ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較（例）

2.2 Ⅲ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較

Ⅲ型骨折手術(shù)治療效果優(yōu)良率明顯高于非手術(shù)組優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 Ⅲ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較（例）

2.3 兩組患者功能恢復(fù)情況比較

非手術(shù)組患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者功能恢復(fù)情況的比較[n(%)]

2.4 兩組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查情況的比較

手術(shù)組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查情況的比較[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折臨床治療選擇手術(shù)或者是非手術(shù)治療一直存在很大的爭議，有研究學(xué)者認(rèn)為，采用非手術(shù)治療方法治療肱骨近端骨折明顯優(yōu)于手術(shù)治療，其主要觀點認(rèn)為非手術(shù)治療可以較好的改善肱骨近端的癥狀，對那些無法忍受手術(shù)治療，經(jīng)濟相對比較困難的患者肩功能要求不高的患者比較合適。近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)及新材料的應(yīng)用及改進，有研究學(xué)者認(rèn)為肱骨近端骨折應(yīng)該盡可能使用手術(shù)方式進行治療，對于分離的肱骨外科頸骨折及兩部分的大、小結(jié)節(jié)骨折、大多數(shù)的三部分及四部分骨折均建議切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。比較簡單的骨折可以使用克氏針及螺釘內(nèi)固定，并早期囑功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)生。爭取理想的復(fù)位，使骨折端的穩(wěn)定得以保持，供應(yīng)肱骨頭的血液盡可能的保持充足，以便于能夠進行早期功能鍛煉是其治療原則[3]。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ型骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對于肱骨近端骨折Ⅱ型采取手術(shù)治療或是非手術(shù)治療其臨床治療效果無明顯差異，提示我們對于肱骨近端骨折Ⅱ型應(yīng)該優(yōu)先選擇非手術(shù)治療。主要原因分析：選擇非手術(shù)治療可避免患者對骨折處進行切開固定，減少手術(shù)對骨折處的損傷，最大限度避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥，另外患者也比較樂意接受非手術(shù)治療。文獻研究結(jié)果亦證實對于肱骨近端骨折Ⅱ型應(yīng)優(yōu)先選擇非手術(shù)治療[4]。

另外，研究結(jié)果也顯示，Ⅲ型骨折手術(shù)治療效果優(yōu)良率明顯高于非手術(shù)組優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對于肱骨近端骨折Ⅲ型手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療效果，提示我們對于肱骨近端骨折Ⅲ型應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療而非選擇非手術(shù)治療，避免延誤病情，造成患者骨折愈合延期。主要原因分析：肱骨近端骨折Ⅲ型骨折粉碎程度明顯高于Ⅱ型，Ⅲ型骨折由于存在肱骨頭旋轉(zhuǎn)難以準(zhǔn)確復(fù)位，因此必須進行手術(shù)切開，然后使用固定支架進行固定[5]，另外Ⅲ型骨折由于肩袖的完整性比較差，手術(shù)中要注意修復(fù)損傷的肩袖,將移位的結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復(fù)位固定,將肩袖恢復(fù)原位,這在手法復(fù)位中難以做到，非手術(shù)治療無法達到治療效果，術(shù)后早期功能鍛煉對恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。研究結(jié)果與文獻報道相一致[6]。另外，手術(shù)組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非手術(shù)組患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于手術(shù)組患者，而手術(shù)組患者骨折近端對位影像學(xué)檢查結(jié)果顯示優(yōu)于非手術(shù)組。因此，對于肱骨近端骨折應(yīng)該根據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方法。本文研究也存在不足之處，由于研究納入的樣本比較少，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性有待大樣本研究驗證。

綜上所述，對于肱骨近端骨折，應(yīng)該根據(jù)患者骨折分型選擇合適的治療方法，一般對于肱骨近端骨折Ⅱ型優(yōu)先選擇非手術(shù)治療，Ⅲ型骨折以上優(yōu)先選擇手術(shù)治療。

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R687.3

A

1672-5654（2014）10（b）-0154-02

2014-07-28）

李洪飛(1980-)，男，山東省東明縣，本科，中級，研究方向：創(chuàng)傷骨科。