劉順源

遼寧省盤錦市馥安醫(yī)院普外科，遼寧盤錦124000

75歲及以上老年胃癌患者的手術方法探討及可行性分析

劉順源

遼寧省盤錦市馥安醫(yī)院普外科，遼寧盤錦124000

目的探討≥75歲老年胃癌患者的手術方式，觀察手術療效及預后。方法將入選的68例患者分別采用根治術（38例）與保守治療（30例）,隨訪5年，觀察生存率。同時對不同術式（D0、D1、D2）術后并發(fā)癥及預后進行分析。結(jié)果38例手術組患者，14例（36.84%）發(fā)生并發(fā)癥，共25例次，并發(fā)癥表現(xiàn)為肺炎、傷口感染及吻合口瘺等，共三組并發(fā)癥發(fā)生例次無顯著差異（F=1.137,P=0.333），三組圍手術期死亡率比較也無顯著差異（F=0.542,P=0.587）。隨訪5年期間，手術組術后1、3、5年累積生存率分別為92.11%、68.42%、52.63%，均明顯高于保守組（P＜0.05），且D2組均高于其他兩組（P＜0.055）。結(jié)論在嚴格篩選并做好術前評估的前提下，對≥75歲的老年胃癌患者行手術治療是可行的，可優(yōu)選D2術式。

老年；胃癌；預后；手術

胃癌是臨床一種常見的惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多種基礎疾病、各臟器功能減退，對手術耐受性明顯降低，術后易發(fā)生并發(fā)癥。由于近年來微創(chuàng)手術的發(fā)展、麻醉技術的發(fā)展及圍手術期護理的完善，使得部分患者手術治療成為可能[1]，本文回顧性分析68例75歲以上老年胃癌患者的臨床資料，以總結(jié)和探討此類患者合適的手術方式、安全性及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月—2013年6月期間，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年齡75～83歲，平均年齡（79.8±4.5）歲；均經(jīng)病理檢查確診；病理類型：48例腺癌、15例印戒細胞癌、5例未分化癌；腫瘤部位：賁門胃底區(qū)39例、胃體部19例、胃竇區(qū)10例；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病18例，貧血70例，慢性肺病25例，其他15例。根據(jù)其治療方法不同分為兩組，38例行手術根治術（手術組），30例行保守治療（保守組）；入選標準[2]：①年齡≥75歲；②美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）腫瘤分期均≤III期；③美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）的活動狀態(tài)評級均為0～3級。兩組患者基線資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

手術組在氣管插管全麻下行根治術，患者取仰臥位，選上腹正中切口，常規(guī)進腹，檢查腹腔內(nèi)臟器及胃癌病灶，確定腫瘤部位、大小、活動度、病灶與胰腺、肝臟等鄰近臟器粘連情況，肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分別行三種術式，即D0、D1、D2，DO：未行胃周淋巴結(jié)清掃、D1：胃周淋巴結(jié)清掃枚數(shù)＞15枚；D2：清掃腹腔血管周圍淋巴結(jié)枚數(shù)＞15枚，且淋巴結(jié)的清掃從上至下、從左至右、先胃大彎再胃小彎，依次清理胃大彎、幽門下、幽門上，肝十二脂腸內(nèi)、胃左動脈、肝總動脈、腹腔干、胃小彎、賁門左部外的淋巴結(jié)[3]；術后輔以放化療。保守組行放化療及其他對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術組不同術式術后并發(fā)癥發(fā)生例次比較

14例（36.84%）發(fā)生并發(fā)癥，共25例次，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺炎、傷口感染及吻合口瘺等，共三組并發(fā)癥發(fā)生例次無顯著差異,三組圍手術期死亡率比較也無顯著差異，見表1。

2.2 各組患者術后生存率比較

術后5年期間，采用電話或門診復診方式進行隨訪5年期間，手術組術后1、3、5年累積生存率均明顯高于保守組，且D2組均高于其他兩組，見表2。

表2 各組患者術后生存率比較[n（%）]

表1 手術組不同術式術后并發(fā)癥發(fā)生例次及圍手術期死亡率比較

3 討論

胃癌發(fā)病率在65歲以后明顯升高，隨著我國人口老齡化，老年胃癌發(fā)病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多數(shù)起病隱匿，多伴隨其他系統(tǒng)的疾病，不利于早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)時多為中晚期。手術切除是唯一可能根治胃癌的治療手段，一般而言，能耐受手術者均可選擇手術治療。但老年患者身體各器官衰退，代償功能差，手術耐受性明顯降低，手術風險及難度均明顯增加，術后并發(fā)癥也明顯增加，尤其是年齡超過75歲者。文獻顯示[4]，老年胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均為其他年齡組的2～4倍，并發(fā)癥為36.7%，死亡率為6.3%。因此，對于超過75歲以上的高齡患者是否采取手術治療一直以來備受爭議，但近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展、麻醉技術及護理水平的提高，尤其近年來重癥醫(yī)學的發(fā)展，高齡患者手術治療可行性越來越高。且文獻報道[5]，對排除無法手術的ECOG4級患者后，采用手術治療的老年患者的生存率明顯為高于支持治療組，前者3年生存率為44.4%，而后者3年生存率為0。這一結(jié)果明確提示，對老年胃癌患者在做好術前評估與準備的前提下，手術治療仍然是其最有效的治療方法，手術治療可獲得與非老年組類似的近遠期療效。

雖然，手術治療老年胃癌患者已獲得多數(shù)學者的認可，但對于是否采用胃癌擴大根治切除術仍一直存在爭議。文獻報道[6]，對老年患者行DO+D1(局限清掃)與D2+D3（擴大清掃），兩組5年生存率無顯著差異，但擴大清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯增加，就此提出對老年患者盡量避免擴大清掃。目前，國內(nèi)外多數(shù)學者研究認為，對于高齡患者可選擇D0或D1術，D0、D1與D2比較，5年生存率并無顯著差異，且并發(fā)癥明顯降低，因此，不主張行擴大清掃。但日本多主張行D2清掃術，且NCCN也提倡標準D2手術。近期也有國內(nèi)研究顯示，75歲以上胃癌患者，D2組5年生存率為47.3%，而D0與D1分別為28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2組生存率高于D0與D1組。均提示對胃癌患者行D2術可讓患者獲益更多。很多醫(yī)生在接受胃癌D2根治術的前提下，可能會縮小老年患者的手術范圍，不應無原則的隨意縮小手術范圍，以免影響手術療效及預后，同時，與不應盲目擴大手術范圍，以免增加術后并發(fā)癥。

本研究中，手術組患者并發(fā)癥發(fā)生率為38.64%，高于文獻報道的[8]全年齡組胃癌并發(fā)癥發(fā)生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并發(fā)癥分別為8例次、7例次及10例次，三組比較無顯著差異。并發(fā)癥均表現(xiàn)為肺炎、傷口感染、吻合口漏、胃排空延遲等。肺部感染是老年胃癌患者術后常見并發(fā)癥之一，術后可給患者定期拍背或霧化吸入，鼓勵患者咳嗽、排痰。本研究中，對肺炎患者進行對癥處理后，僅D2組1例發(fā)生肺炎救治無效死亡，多數(shù)經(jīng)對癥處理后未引起嚴重后果。研究顯示，COPD、手術時間、術前并發(fā)癥、年齡等均是高齡胃癌患者術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[7]，且COPD影響最大，而年齡影響最小。一方面提示高齡患者在做好術前評估，嚴格篩選的前提下可行手術，另一方面也提示，為了提高手術成功率，降低術后并發(fā)癥，應加強對COPD患者進行術前準備，包括進行肺部擴張訓練等。文獻報道還顯示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，老年胃癌患者病程長，營養(yǎng)質(zhì)質(zhì)攝入減少，且腫瘤類型多為潰瘍型，因此可存在長期的慢性出血，貧血患者血紅蛋白降低，造成組織器官缺血缺氧，使組織愈合能力下降，貧血也可造成機體對手術耐受力下降，易繼發(fā)感染[8]。因此，術前應重視患者營養(yǎng)評估，并做好營養(yǎng)支持，以糾正患者營養(yǎng)不良及貧血狀態(tài)。

綜上所述，高齡胃癌患者采用手術治療可明顯改善預后，提高其短期生存率，在排除一般狀況較差的患者后，行根治術治療無疑是一種理想的選擇，但鑒于老年患者的特殊情況，手術時仍應遵循不擴大或縮小手術范圍及縮短手術時間的原則。

[1]徐華明.老年胃癌患者的臨床特點分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2013,32 (11):1212-1214.

[2]王佳銘,曹春遠,馬震，等.老年胃癌患者20例圍術期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4278-4279.

[3]趙剛,曹祥龍,唐紅，等.75歲及以上老年胃癌患者的手術治療分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2014,33(2):189-191.

[4]鄒衛(wèi).老年胃癌患者手術風險因素分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(4): 391-392.

[5]朱元增,孫培春,吳剛，等.腹腔鏡輔助D2根治術治療遠端進展期胃癌的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(19):4697-4698.

[6]劉平,譚永紅,孫友剛，等.糖尿病對胃癌和結(jié)直腸癌患者預后的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(17):4333-4334.

[7]唐紅娜,胡軍紅.老年患者腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的護理[J].護士進修雜志，2013(23):2193-2194.

[8]王新杰.老年胃癌手術后嚴重并發(fā)癥的相關因素研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013(23):129-130.

R656.61

A

1672-5654（2014）10（b）-0135-02

2014-08-13）

劉順源(1969-),男，山東省蓬萊市，本科，遼寧省盤錦市馥安醫(yī)院，普外科副主任醫(yī)師。