朱加應(yīng)

貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002

急性腦梗死溶栓治療的時間窗選擇與療效分析

朱加應(yīng)

貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002

目的探析急性腦死溶栓治療時間窗選擇對療效的影響，旨在為今后治療時間窗選擇提供參考和借鑒依據(jù)。方法隨機收集我院急診科2011年6月—2013年6月收治的急性腦死患者，均行溶栓治療，根據(jù)治療時間不同分為3組，I組（3h內(nèi)）、II組（3～6h）、III組（6～12h），對比分析三組患者治療效果及安全性。結(jié)果I組總有效率為97.50%明顯高于II組、III組的85.00%和75.00%（χ2=3.9139,P=0.0479；χ2=8.5375,P=0.0035）；治療后24h、7d、14d、1個月、3個月NIHSS評分均呈下降趨勢，I組和II組下降程度明顯優(yōu)于III組（P＜0.05），I組患者治療后1、2、3月BI指數(shù)明顯高于II、III組（P＜0.05），治療后3月I組血管再通率85.00%明顯高于II組、III組的65.00%和55.00%（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034）；I組無并發(fā)癥發(fā)生，II組患者中1例治療后4d出現(xiàn)非癥狀性腦出血，III組1患者治療后3 d出現(xiàn)癥狀性腦出血、2例出現(xiàn)非癥狀性腦出血，無死亡病例。結(jié)論早期rt-AP溶栓治療能有效改善急性腦梗死患者的臨床癥狀和預(yù)后，降低致殘率，療效顯著且安全性高，改善其生存質(zhì)量，可廣泛應(yīng)用于臨床

急性腦梗死；溶栓；時間窗；療效；安全性

腦梗死（cerebral infarction，CI）是因顱內(nèi)動脈血栓形成或栓塞使該區(qū)域腦組織血供不足，缺血失代償損傷腦組織而影響其相應(yīng)的生理功能，進而出現(xiàn)各種臨床癥狀和體征[1]，急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有發(fā)病率高、致殘和死亡率高的臨床特征，嚴重威脅人們的身心健康及生命安全，已經(jīng)成為嚴重的醫(yī)學和公共衛(wèi)生課題[2]。ACI患者能否及時且有效的治療和患者預(yù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，目前國內(nèi)外學者和專家公認為溶栓治療是恢復(fù)腦組織血供，解除腦組織缺血缺氧狀態(tài)最有效的治療方法[3]，經(jīng)多年的臨床實踐應(yīng)用，溶栓治療方法主要有動脈溶栓、靜脈溶栓、動脈內(nèi)機械取栓以及多種方式聯(lián)合取栓等，均取得了顯著的效果。循證醫(yī)學指南A級推薦急性超早期腦梗死首選治療措施為4.5 h內(nèi)給予重組組織型溶酶原激活劑靜脈溶栓，6 h內(nèi)科給予尿素酶靜脈溶栓，后循環(huán)可適當放寬至12 h[4]。據(jù)臨床統(tǒng)計資料顯示，中國急性腦梗死患者由于受到經(jīng)濟條件和就醫(yī)時間等眾多因素的影響，絕大部分選擇靜脈溶栓治療，但是能得到靜脈溶栓治療的急性超早期梗死患者群體不足1%[5]，由此，本文筆者對比分析不同時間窗溶栓治療的療效，旨在為今后臨床溶栓治療急性腦梗死取得更好的療效提供參考和借鑒依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準

1.1.1 入選標準①年齡18～80歲，不限男女；②符合《中國腦血管病防治指南》中腦梗死診斷標準[6]；③發(fā)病3h內(nèi)的首次腦梗死急性發(fā)作患者，曾患腦梗死但無遺留神經(jīng)功能缺損體征者；④經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學檢查排除腦出血，且無早期大面積的腦梗死影像學改變者；⑤神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）≥4分者；⑥滿足溶栓治療適應(yīng)癥者；⑦知情同意下簽署知情同意書自愿接受治療并參與本次研究者。

1.1.2 排除標準①年齡＜18歲或＞80歲者；②腦梗死多次發(fā)作者；③近期服用抗凝藥物且國際標準化比值[7]（NIR）＞1.5；④3個月內(nèi)患者有顱內(nèi)出血或者嚴重頭部外傷史；⑤2周內(nèi)行外科手術(shù)治療者；⑥2d內(nèi)接受過肝素治療且APTT超出正常范圍；⑦治療前SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg，血糖＜2.7mmol/L者；⑧腦梗死發(fā)作時伴癲癇發(fā)作者；⑨3周內(nèi)有消化和泌尿系統(tǒng)出血者；⑩近期心肌梗死、妊娠及其他溶栓治療禁忌癥者；依從性不佳，不能遵醫(yī)囑用藥者；不愿接受溶栓治療，或者接受溶栓治療但不愿參與本次研究者。

1.2 一般資料

筆者選取本院急診科2011年6月—2013年6月期間收治的120例急性腦梗死患者，根據(jù)溶栓治療時間不同分為3組，I組40例患者3 h內(nèi)溶栓治療，其中男23例、女17例，年齡38～76歲，平均年齡（53.28±9.66）歲，發(fā)病至治療時間30 min～8 h，平均（3.27± 2.46）h，SBP（145.32±22.38）mmHg，DBP（81.25±14.38）mmHg，血糖（6.78±2.25）mmol/L；II組40例3～6 h內(nèi)溶栓治療，其中男25例、女15例，年齡40～78歲，平均（52.34±10.82）歲，發(fā)病至治療時間20 min～9 h，平均（3.89±2.56）h，SBP（146.35±24.68）mmHg，DBP（82.05± 15.62）mmHg,血糖（6.82±3.26）mmol/L；III組40例6～12 h內(nèi)溶栓治療，其中男28例、女12例，年齡40～80歲，平均年齡（53.26± 10.88）歲，發(fā)病至治療時間35min～9h,平均（3.42±2.68）h，SBP（144.35± 24.58）mmHg，DBP（81.58±15.36）mmHg，血糖（6.75±2.48）mmol/L。三組患者在性別構(gòu)成比、年齡、發(fā)病至治療時間、血壓和血糖水平等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

120例患者均接受重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA 0.9mg/kg靜脈滴注，最大劑量為90 mg，其中10%在1 min內(nèi)靜推，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h嚴密監(jiān)護，溶栓后24 h給予抗血小板聚集藥物（奧扎格雷鈉氯化鈉注射液）、改善循環(huán)藥物（疏血通）、營養(yǎng)神經(jīng)藥物（腦蛋白水解物）、清除自由基藥物（依達拉奉）治療。I、II、III組患者分別在發(fā)病3 h內(nèi)、3～6 h、6～12 h內(nèi)給予上述溶栓治療，6～12 h溶栓治療時要先行顱腦CT檢查，排除頭顱CT見到大面積低密度影患者。治療前后均給予頭部CT、MRI、PWI等影像學檢查，凝血常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血脂等，心電監(jiān)護，治療后定期復(fù)查。定時監(jiān)測呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征，密切關(guān)注患者的意識、肢體肌力恢復(fù)情況，是否出現(xiàn)并發(fā)癥等病情變化情況。

表1 三組患者不同時間點NIHSS評分比較（±s，分）

表1 三組患者不同時間點NIHSS評分比較（±s，分）

注：治療前3組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后I組各時間點和II、III組NIHSS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（aP＜0.05）。

組別治療前治療后24h 7d 14d 1個月3個月I組II組III組15.48±3.76 14.59±3.45 15.23±3.62 8.46±3.28a10.28±3.87 12.14±3.56 6.48±2.85a8.22±4.26 10.38±2.65 4.35±2.26a6.52±3.29 8.36±3.48 3.18±2.34a5.52±2.86 6.88±3.28 1.24±1.63a3.24±2.65 5.24±2.87

1.4 療效評定標準

采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分[8]，在溶栓前、溶栓24 h、7 d、14 d、1月、3月評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，治療后1、2、3個月給予mRS評分法評估患者預(yù)后殘疾程度[9]；據(jù)此將療效分為3個等級，基本痊愈：患者思維意識、語言能力均恢復(fù)正常，能獨立完成日常起居活動，NIHSS評分降低＞80%，病殘程度為0～1級，有效：患者思維意識和語言能力基本恢復(fù)正常水平，能進行基本的勞動，NIHSS評分降低40%～80%,病殘程度為2～3級，無效：患者思維意識模糊、語言障礙、無法進行體力勞動，NIHSS評分降低＜40%，總有效率=基本痊愈率+有效率。

在治療后1、2、3個月采用BI指數(shù)評估患者日常生活能力[10]，根據(jù)患者發(fā)生癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、死亡率、血管再閉塞率、過敏反應(yīng)等評估rt-PA溶栓的安全性。觀察記錄治療后3月內(nèi)MRA血管再通和再閉塞情況

1.4 統(tǒng)計學處理

4.關(guān)注焦點，合理引導。各級管理人員可針對具有某些方面典型表現(xiàn)的協(xié)解人員進行特別關(guān)注。對勤奮進取的積極分子進行正面宣傳，營造氛圍，讓更多的協(xié)解人員在榜樣、榮譽的觸動和感召中端正思想、追求上進；對頑固偏執(zhí)的消極人員采取重點研究，長期觀察，不能聽之任之，應(yīng)鼓勵幫扶而不能歧視孤立，積極運用集體氛圍感染和個體單獨疏導等多種方法，融化其心理堅冰，爭取其思想轉(zhuǎn)變。

本研究采用SPSS 18.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜α則具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評分及療效對比

三組患者溶栓治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后各時間點均呈下降趨勢，I組和II組下降程度明顯優(yōu)于III組（P＜0.05），見表1；I組總有效率為82.50%明顯高于II組、III組的62.500%和50.00%，比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=4.0125,P=0.0452；χ2=9.4479,P=0.0021），見表2。

2.2 治療后BI指數(shù)比較

I組患者治療后1、2、3個月BI指數(shù)明顯高于II、III組，比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示I組患者治療后日常生活能力恢復(fù)情況較好，見表3。

表2 三組患者溶栓治療效果對比分析[n(%)]

表3 三組患者治療后1、2、3個月BI指數(shù)對比分析（±s，分）

表3 三組患者治療后1、2、3個月BI指數(shù)對比分析（±s，分）

注：I組治療后1、2、3個月和II組、III組BI指數(shù)評分對比差異具有顯著統(tǒng)計學意義（aP＜0.05）；II組和III組治療1、2、3月BI指數(shù)評分比較差異亦具有顯著統(tǒng)計學意義（bP＜0.05）。

組別治療后1月治療后2月治療后3月I組II組III組49.58±16.18a42.39±14.35b37.24±10.35 57.38±12.86a52.39±11.58b45.28±10.34 68.32±10.48a61.26±11.54b53.28±13.24

2.3 并發(fā)癥

I組患者溶栓治療后均未出現(xiàn)癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、血管再閉塞、過敏反應(yīng)，無1例死亡；II組患者中1例治療后4 d出現(xiàn)非癥狀性腦出血，III組1患者治療后3 d出現(xiàn)癥狀性腦出血、2例出現(xiàn)非癥狀性腦出血，均經(jīng)及時有效的對癥處理后痊愈，無死亡病例，不影響研究結(jié)果準確性。

2.4 血管再通情況

治療后3個月I組患者血管再通率85.00%明顯高于II組、III組的65.00%和55.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034），見表4。

表4 三組患者治療后3個月血管再通率對比分析[n(%)]

3 討論

急性腦梗死是中老年人多發(fā)的一種常見疾病，因動脈粥樣硬化或者血栓形成產(chǎn)生導致腦部血供不足，導致腦部血液正常循環(huán)異常而導致管腔狹窄和局部性腦組織缺血缺氧，最終誘發(fā)該病[11]。臨床研究證實局灶性缺血性腦梗死部位的腦組織中存在3個區(qū)域帶，即中心壞死區(qū)以及正常組織區(qū)，還有介于中心壞死區(qū)以及

正常組織區(qū)之間的缺血半暗帶區(qū)組織。腦組織中缺血后壞死的周圍腦組織血流灌注降低難以維持腦功能血流水平，高于能引起腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的供應(yīng)腦組織血流水平，在中心壞死區(qū)的周邊腦組織盡管神經(jīng)功能喪失但神經(jīng)細胞仍存活，如果能及時恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)，腦細胞能避免缺血性壞死，恢復(fù)腦功能，提示該區(qū)腦損害是可逆的，稱為缺血半暗帶（IP）[12]。溶栓治療的前提是IP存在，如果能及早重建梗死區(qū)域的血供，挽救尚未壞死的腦組織，可能達到治療預(yù)期值[13]。國內(nèi)外臨床實踐證實，溶栓是治療是治療腦梗死首選的方法，循證醫(yī)學指南A級推薦缺血性腦卒中首選治療措施未發(fā)病后4.5 h內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA治療，挽救腦梗死缺血半暗帶組織恢復(fù)血供，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

目前，我國常用的溶栓藥物為尿素酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-AP）,據(jù)臨床統(tǒng)計資料顯示[14]，我國醫(yī)院rt-AP應(yīng)用多于UK，由于上述兩種藥物在半衰期、纖維蛋白選擇性以及價格方面均存在不同，在臨床治療中根據(jù)患者的實際情況選擇。rt-AP是第二代溶栓藥物，是國際上第一個為基因重組治療急性腦梗死的溶栓藥物，纖維蛋白親和力加強，能特異性激活存在于血栓中的纖溶酶原，且不會引起系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)，是目前臨床廣泛應(yīng)用的較為理想的溶栓藥物[15]。但是，目前關(guān)于急性腦梗死治療最佳時間窗尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)外關(guān)于此類研究尚不完善[16]，筆者為探析急性腦梗死最佳治療時間窗，對比分析在發(fā)病后3 h內(nèi)、3～6 h、6～12 h內(nèi)接受rt-AP溶栓治療的效果，結(jié)果顯示，I組總有效率為82.50%明顯高于II組、III組的62.500%和50.00%，比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=4.0125,P=0.0452；χ2=9.4479,P=0.0021），提示3 h內(nèi)及3～6 h內(nèi)溶栓治療均有效，治療后3月I組患者血管再通率85.00%明顯高于II組、III組的65.00%和55.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034），提示早期溶栓治療效果較好，血管再通率較高。溶栓治療后患者腦組織血供恢復(fù)，解除缺血缺氧的狀態(tài)，促進腦組織功能恢復(fù)，治療后各時間點均呈下降趨勢，I組和II組下降程度明顯優(yōu)于III組（P＜0.05），I組患者治療后1、2、3個月BI指數(shù)明顯高于II、III組，比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期溶栓治療能對患者神經(jīng)功能恢復(fù)及后日常生活能力改善促進作用明顯，對于6～12 h期間行溶栓治療者如頭顱CT為見到大面積低密度影患者也有效，挽救患者的生命。另外，rt-AP溶栓治療后，僅II組患者中1例治療后4 d出現(xiàn)非癥狀性腦出血，III組1患者治療后3 d出現(xiàn)癥狀性腦出血、2例出現(xiàn)非癥狀性腦出血，均經(jīng)及時有效的對癥處理后痊愈，無死亡病例，不影響研究結(jié)果準確性，提示該溶栓治療方案安全性高。

綜上所述，急性腦梗死患者早期行rt-AP溶栓治療能有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，降低致殘率，療效顯著且安全性高，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日程生活能力恢復(fù)，提高其生存質(zhì)量，故在臨床治療中要盡早給予急性腦梗死患者溶栓治療。

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2014-07-21）