趙曉平徐圣君

1.成都市第五人民醫(yī)院老年病區(qū)呼吸內(nèi)科，四川成都611130；2.成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都611130

老年支氣管哮喘患者的鑒別診斷

趙曉平1徐圣君2

1.成都市第五人民醫(yī)院老年病區(qū)呼吸內(nèi)科，四川成都611130；2.成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都611130

目的探討臨床老年支氣管哮喘患者的鑒別診斷方法。方法結(jié)合我院在2013年1月—2014年3月收治的60例老年患者，使用一氧化氮測定儀檢測呼出氣一氧化氮的水平，結(jié)合臨床癥狀和舒張實驗為標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，鑒別老年支氣管哮喘疾病。結(jié)果在鑒定的60例患者中，36例患者診斷結(jié)果為老年支氣管哮喘。其余的24例患者臨床激發(fā)試驗為陰性，確定為非哮喘患者。結(jié)論一氧化氮檢測老年支氣管哮喘具有很強的特異性和敏感性，值得推廣。

老年支氣管哮喘；鑒別診斷；一氧化氮

老年哮喘和患者的心血管、腎、肺、吸煙、精神焦慮等因素有關(guān)，伴有喘息、咳嗽、氣短、胸部發(fā)緊等癥狀，在鑒別和診斷過程中，遇到了很大的困難[1]。在臨床支氣管哮喘診斷過程中，患者誤診現(xiàn)象嚴(yán)重，因此需要加強老年支氣管哮喘患者的診斷。一氧化氮主要功能有：診斷和鑒別哮喘疾病；對哮喘疾病的控制水平進(jìn)行評估；對治療的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測；對哮喘的治療進(jìn)行調(diào)整預(yù)測；測量患者依從性；選擇不敏感激素患者。一氧化氮診斷支氣管哮喘已經(jīng)取得了很好的效果，現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2013年1月—2014年3月收治60例患者，患者年齡都在64歲以上，其中男性患者22例，女性患者38例，年齡最小的患者64歲，年齡最大的患者75歲，平均年齡為（63.56±1.21）歲。病程最短的患者1.3年，病程最長的患者34年，平均病程為（7.82±9.36）年。

患者的收入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡在64歲以上，不限性別；有胸悶、呼吸困難、喘息、咳嗽等非特異性癥狀，并且已經(jīng)連續(xù)發(fā)病六周以上時間；患者能夠主動配合醫(yī)生進(jìn)行各項檢查，有很好的依從性；患者具備一氧化氮測定儀使用的基本能力；患者在四個小時內(nèi)沒有飲酒或者吸煙，并且沒有使用短效支氣管舒張劑；患者自愿配合進(jìn)行各項檢查。一下情況的患者予以排除：四小時之內(nèi)使用氣管舒張劑；四周之內(nèi)發(fā)作過敏性鼻炎患者和上呼吸道感染史患者；不配合醫(yī)生進(jìn)行一氧化氮和肺功能檢測的患者。

1.2 方法

一氧化氮測定儀檢測只要指標(biāo)為一氧化氮（ppb），患者首先盡量呼出肺中的氣體，用力吸氣5 s，以平穩(wěn)的速度將肺中的氣體排出，時間為10 s，90 s之后讀取數(shù)值。

支氣管舒張試驗：首先要測定患者的基礎(chǔ)FEV1，然后讓患者使用定量吸入裝置吸入沙丁胺醇400 μg，15 min之后再次檢測患者的FEV1，陽性標(biāo)準(zhǔn)為改善12%，并且絕對值增加200 mL以上。

支氣管激發(fā)試驗：激發(fā)劑為乙酰甲膽堿，激發(fā)劑量從0.072開始，只到FEV1下降到基礎(chǔ)值的80%停止。支氣管激發(fā)陽性為PD20FEV 1＜2.5 mg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究使用統(tǒng)計學(xué)SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，依據(jù)一氧化氮的閾值的特異性和敏感度為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，做出ROC曲線。P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院進(jìn)行治療的60例患者接受了一氧化氮測定儀檢查，確診36例患者為老年支氣管哮喘（女11例，男25例），24例患者為非哮喘（女11例，男13例）。非哮喘患者最終確診為抗血管緊張素酶抑制性咳嗽、胃食管反流、鼻后滴流綜合征、咽炎、過度通氣綜合征等疾病。36例哮喘患者的FEV1比非哮喘患者低，一氧化氮哮喘患者高于非哮喘患者，結(jié)果如表1。

在舒張試驗陽性和激發(fā)試驗陽性比較中，共有36例患者，經(jīng)過支氣管舒張試驗鑒定出來的哮喘患者為8例，經(jīng)過支氣管激發(fā)試驗檢驗出來的支氣管哮喘患者28例，兩組患者在年齡、一氧化氮值、FEV1%pred方面均沒有顯著性差異。

表1 本組60例患者一氧化氮結(jié)果分析

ROC曲線的面積在0.9,95%置信區(qū)間下為（0.83，0.97），以一氧化氮的閾值的特異性和敏感度為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，繪制的ROC曲線的最佳閾值為36.5ppb。一氧化氮＞36.5ppb，就被診斷為支氣管哮喘患者，得出的特異度為83.3%，敏感度為92.7%。陰性預(yù)測值為94.34%，陽性預(yù)測值為79.17%，準(zhǔn)確度為87.13%。見下圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

支氣管哮喘病常見于兒童和青年中，醫(yī)療中對于老年支氣管哮喘疾病的認(rèn)識嚴(yán)重不足，出現(xiàn)很多的誤診和漏診的情況。老年支氣管哮喘和青年哮喘癥狀很相似，主要是胸悶、氣短、喘息、胸部發(fā)緊、咳嗽等，尤其是活動之后和夜間加重[2]。

人體中的一氧化氮主要在呼吸道上皮細(xì)胞產(chǎn)生，來源于氣道，而不是在內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，來源也不是肺泡。正常人鼻竇中和呼吸道的一氧化氮含量是下呼吸道的10倍以上，除了鼻竇中的一氧化氮，其余的主要來自下呼吸道。通常認(rèn)為氣道中的一氧化氮和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤關(guān)系密切，能夠反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的情況。支氣管舒張試驗和支氣管激發(fā)試驗，是臨床上判斷支氣管哮喘的主要方法。支氣管激發(fā)試驗?zāi)軌蚍从硽獾赖母叻磻?yīng)性，對于哮喘病的敏感性有較好的效果，因此支氣管激發(fā)試驗判斷氣道炎癥假陽性率很高，大于5%，能夠在一定程度反映氣道炎癥。但是支氣管激發(fā)試驗操作復(fù)雜、技術(shù)性強、耗時長，還有支氣管痙攣誘發(fā)風(fēng)險。支氣管舒張實驗?zāi)軌蚍从持夤芟瓪饬鞯目赡嫘裕`敏度低但是特異性高，因此是支氣管哮喘重要的鑒定指標(biāo)[3]。

本次研究所入選的60例患者，通過一氧化氮檢測和支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗檢查，確診老年支氣管哮喘患者36例，24例患者是非哮喘患者。數(shù)據(jù)顯示，哮喘患者的一氧化氮（68.34± 38.64）ppb明顯高于非哮喘患者（19.52±10.03）ppb。有研究人員發(fā)現(xiàn)支氣管激發(fā)試驗的陽性患者一氧化氮和lnPD 20FEV l是負(fù)相關(guān)關(guān)系。PD 20FEV l越低，表示氣道的反應(yīng)性就越高，證明氣道炎癥情況越嚴(yán)重。PD 20FEV l相關(guān)性良好，說明一氧化氮是氣道炎癥敏感的指標(biāo)[4]。支氣管舒張試驗陽性患者比支氣管激發(fā)試驗的陽性患者的氣流受限度重，但是兩組進(jìn)行試驗的患者的一氧化氮水平?jīng)]有差異性明顯，說明氣流受限程度和支氣管哮喘氣道的炎癥情況并沒有直接關(guān)系[5]。

ROC曲線能夠顯示特異度和敏感度之間的關(guān)系，曲線的面積代表鑒別診斷的準(zhǔn)確性。在本次研究中，一氧化氮的曲線下面積為0.9，得到36.5ppb為診斷閾值，特異度為83.3%，敏感度為92.7%，陰性預(yù)測值為94.34%，陽性預(yù)測值為79.17%。Chotirmall SH,Watts M,Branagan P[6]在《Diagnosis and management of asthma in older adults》一文中進(jìn)行類似的研究時，選取FeNO≥9.7ppb為臨界值，結(jié)果和本次研究結(jié)果相差很多，主要原因是儀器、年齡、測定的方法不同。儀器指南online讓患者進(jìn)行呼氣流速為每秒50 mL，而offline的呼氣流速為每秒350 mL，并且即使online和offline的呼吸流速相同，兩者方式測定的一氧化氮的數(shù)值也是不同的[7-9]。江宏等[10]在《支氣管哮喘的動態(tài)監(jiān)測》中對47例疑似病例進(jìn)行研究，讓FeNO=33 ppb，研究結(jié)果和本次研究基本相近，特異度和敏感度沒有顯著差異。

本次研究中，有些患者進(jìn)行激發(fā)試驗呈現(xiàn)陽性，但是一氧化氮小于36.5ppb，而有的陰性患者的一氧化氮大于36.5ppb，這說明哮喘患者和非哮喘患者在一氧化氮之間有一定的重疊，可能的原因是非哮喘患者有呼吸道感染或者是過敏性鼻炎導(dǎo)致了一氧化氮升高；而哮喘患者可能是氣道炎性細(xì)胞主要不是嗜酸性細(xì)胞，而是中性細(xì)胞，這樣就會降低一氧化氮。對于一氧化氮低于36.5ppb的哮喘患者，要加強臨床監(jiān)控，進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類查明原因。

本次研究采用一氧化氮閾值為36.5ppb，能夠有效的檢驗老年支氣管哮喘疾病，取得了很好的效果，值得推廣。

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The differential diagnosis of elderly patients with bronchial asthma

ZHAO Xiaoping1XU Shengjun2
1.The geriatric wara Department of internal medicine Fifth people's Hospital of Chengdu City，Chengdu 611130，China;2.Severe medicine，F(xiàn)ifth peple's Hospital of Chengdu，Chengdu 611130，China

ObjectiveTo explore the methods for differential diagnosis of patients with senile bronchial asthma.MethodsTook 60 elderly patients treated in this hospital during 2013 January～2014 March,measurement of exhaled nitric oxide nitric oxide levels, combined with clinical symptoms and relaxation experiments as the standard,to draw the ROC curve,the differential diagnosis of bronchial asthma in the elderly.ResultsIn 60 cases of identification of the patients,36 patients for the diagnosis of bronchial asthma in the elderly.In 24 patients the provocation test was negative,identified as non asthma patients.ConclusionDetection of nitric oxide in bronchial asthma in the elderly with strong specificity and sensitivity,worthy of promotion.

Elderly bronchial asthma;Differential diagnosis;Nitric oxide

R725

A

1672-5654（2014）10（b）-0028-02

2014-08-20）

趙曉平（1976-）男，四川成都人，本科，成都市第五人民醫(yī)院老年病區(qū)呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師研究方向：老年呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治。