王春明

武警北京總隊醫(yī)院急診科，北京100027

76例硬膜外血腫術后腦水腫臨床分析

王春明

武警北京總隊醫(yī)院急診科，北京100027

目的研究硬膜外血腫患者術后發(fā)生腦水腫的相關因素，為指導臨床救治提供參考。方法回顧性分析76例硬膜外血腫術后患者資料，對患者性別、術前GCS評分、瞳孔大小、腦中線移位程度、術中血腫清除量、傷后開始手術的時間、是否有基礎疾病、高熱、原發(fā)昏迷、術前血壓是否升高進行分析，探討其與發(fā)生腦水腫的相關性。結果硬膜外血腫術后腦水腫組患者在術前GCS評分、術前瞳孔散大、手術清除的血腫量、腦中線移位、外傷后開始手術時間、高熱、術前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標上與對照組存在顯著性差異（P＜0.05）?；颊吣X水腫發(fā)生與術前瞳孔大小、術中血腫清除量、手術拖延時間呈正相關，與前者術前GCS評分值、術前血壓呈負相關。結論硬膜外血腫患者術后極易發(fā)生腦水腫，臨床救治中應仔細觀察患者有無血壓升高、瞳孔散大等臨床癥狀和體征，并在外傷后盡早對患者實施手術，最大限度地減輕或避免術后腦水腫發(fā)生，有效改善患者預后。

顱腦外傷;硬膜外血腫；腦水腫；預后；臨床分析

硬膜外血腫是一種常見腦外傷疾病，血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的1/3，其中86.2%為急性硬膜外血腫[1]。研究表明，及時實施硬膜外血腫清除術，盡快清除顱內血腫的物理占位效應，減少血腫壓迫時間對于減少繼發(fā)性腦疝，降低患者死亡率、致殘率具有決定性作用[2]。然而，部分急性硬膜外血腫患者手術治療后容易發(fā)生不同程度的腦水腫，對其預后產生不良影響[3]。為了探究硬膜外血腫患者術后發(fā)生腦水腫的相關因素，有效指導臨床工作，本研究回顧性分析了我院2011年4月—2013年4月間收治的76例硬膜外血腫術后患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年4月—2013年4月間收治的76例硬膜外血腫術后患者，其中：男性50例，女性26例，年齡15～62歲，平均年齡為（35.2±12.8）歲。引發(fā)硬膜外血腫原因為：車禍傷52例，高空墜落傷14例，物體擊傷10例。所有患者外傷后均經CT或MRI檢查確診且無腦挫裂傷。血腫發(fā)生的部位：顳部22例，顳頂部13例，額部10例，額頂部15例，頂枕部16例。術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分30例，9～14分46例；術前瞳孔大小正常46例，瞳孔散大30例；腦中線移位≤10 mm者50例，＞10 mm者26例。所有患者均有惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀，部分發(fā)生不同程度的抽搐、高熱、昏迷。所有病例均在術后3 d內復查CT或MRI，術后發(fā)生腦水腫40例，未發(fā)生腦水腫36例，按照術后是否發(fā)生腦水腫，本研究將76例患者分為腦水腫組（42例），對照組（34例）。兩組患者年齡、性別構成等一般資料比較，差別無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 患者手術情況

76例患者中，30例行血腫清除加去骨瓣減壓，28例行骨瓣

開顱血腫清除術，18例行微創(chuàng)血腫清除術。清除血腫量為20～160 mL，平均（78.5±19.6）mL。受傷后8 h內手術患者40例，超過8 h以上手術者36例。超過8 h以上接受手術者為手術拖延。

1.3 觀察指標

對所有患者年齡、性別、術前GCS評分、瞳孔大小、腦中線移位程度、術中血腫清除量、傷后開始手術的時間、是否有基礎疾病、高熱、原發(fā)昏迷、術前血壓是否升高進行觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；對患者發(fā)生血腫的潛在因素進行采用Spearman相關分析，判斷術后腦水腫發(fā)生的相關因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關指標比較

硬膜外血腫術后腦水腫組患者在術前GCS評分、術前瞳孔散大、腦中線移位、外傷后開始手術時間、高熱、術前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標與對照組進行χ2檢驗比較，存在顯著性差異，P＜0.05，詳見表1。同時，腦水腫組手術清除的血腫量平均為（52.5±15.6）mL，較對照組（86.8±20.1）相對較少，t=8.12,P=0.02＜0.05,差異具有顯著性。

表1 兩組患者相關指標結果比較

2.2 硬膜外血腫術后腦水腫相關因素分析

使用Spearman相關分析，對所有患者是否發(fā)生腦水腫與2.1中各項指標進行分析，結果顯示：腦水腫的發(fā)生率與以下因素呈正相關：瞳孔大小（r=0.612,P=0.011＜0.05）,術中清除的血腫量（r= 0.747,P=0.001＜0.05）,手術拖延時間（r=0.58,P=0.012＜0.05）；與術前GCS評分（r=-0.599,P=0.001＜0.05）、術前血壓(r=-0.461,P=0.001＜0.01）呈負相關；與年齡（r=0.134,P=0.386＞0.05）、性別（r=0.05,P= 0.85＞0.05）、昏迷以否（r=0.08,P=0.513＞0.05）、腦中線移位多少(r= 0.232,P=0.08＞0.05、是否高熱（r=0.04,P=0.78＞0.05）不相關。

3 討論

臨床上常見硬膜外血腫多因外傷所致的顱骨骨折引起，主要是顱骨骨折或顱骨的短暫變形損傷硬腦膜中動脈或靜脈竇引起出血，或者骨折的板障出血[4]，出血常常迅速，短時間內可以形成巨大血腫，引起腦疝并壓迫腦干，發(fā)生繼發(fā)性腦干損傷而危及患者生命[5]，需要盡早實施手術清除血腫，降低患者死亡率、致殘率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，相當一部分患者在實施硬膜外血腫手術治療后容易發(fā)生不同程度的腦水腫，若不及時處置，將使患者顱內壓增高，進而引起腦疝的發(fā)生，因此，極有必要對腦水腫的引發(fā)因素進行探究，以便針對性的開展臨床救治工作。本研究對我院收治的76例硬膜外血腫患者術后情況進行了回顧性分析，結果顯示術后腦水腫發(fā)生42例，發(fā)生率達55.26%，與趙鵬洲、芮女芳等研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫術后易發(fā)腦水腫的觀點一致[6-7]。筆者認為硬膜外血腫術后易發(fā)腦水腫可能與術前血腫照成腦組織受壓增加，腦供血障礙，局部出現(xiàn)缺血、缺氧，加劇腦組織細胞代謝障礙，引發(fā)細胞毒性水腫，以及血腫清除過快，受壓腦組織短時間內發(fā)生膨脹，造成腦細胞再灌注損傷，大量血漿成分進入腦組織間隙，加劇腦水腫形成有關[8-9]。本研究對發(fā)生腦水腫的患者組與未發(fā)生腦水腫患者組相關參數(shù)進行比較，結果發(fā)現(xiàn)發(fā)生腦水腫患者術前GCS評分、術前瞳孔散大、手術清除的血腫量、腦中線移位、外傷后開始手術時間、高熱、術前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標上與對照組存在顯著性差異，提示臨床救治過程中應對上述因素予以高度關注，警惕術后腦水腫的發(fā)生。對上述因素與腦水腫發(fā)生率進行偏相關分析得知，患者腦水腫發(fā)生與術前瞳孔大小、術中血腫清除量、手術拖延時間呈正相關，與前者術前GCS評分值、術前血壓呈負相關，與國內外學者利用Logistic回歸分析影響腦水腫發(fā)生的危險因素在于有瞳孔散大、血腫量、血壓有無升高、手術是否拖延相互印證[10-11]，提示對于具有上述因素的患者，術前要處理引起腦水腫的因素，及早進行手術治療，術后要嚴密觀察患者腦水腫的癥狀及體征，及時行脫水降顱內壓，營養(yǎng)神經等對癥處理，改善患者的預后，恢復患者的功能。

綜上，硬膜外血腫患者術后極易發(fā)生腦水腫，臨床醫(yī)務人員要仔細觀察患者有無血壓升高、瞳孔散大等臨床癥狀和體征，并在外傷后盡早對患者實施手術，最大限度地減輕或避免術后腦水腫發(fā)生，有效改善患者預后。

[1]蔣逢春.急性硬膜外血腫的臨床治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19(4): 45-46.

[2]翟延青,郭鋼,常月翠.急性硬膜外血腫手術治療的探討[J].中外醫(yī)療, 2010,29（5）:87.

[3]陶建坤,王偉,王曉宏.急性硬膜外血腫48例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(6):369-371.

[4]崔濤.61例急性硬膜外血腫的診治探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10): 70-71.

[5]司建偉.急性硬膜外血腫手術治療的探討[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19 (12):35-36.

[6]趙鵬洲，羅江兵，吳敬倫，等.硬膜外血腫術后腦水腫的相關因素分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(21):8-9.

[7]芮女芳,張錦賢,樓永鋒，等.硬膜外血腫手術后腦水腫臨床多因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(16):40-41.

[8]Marmarou A.Intracellular acidosis in human and experimental brain injury[J].J Neurotrauma，1992，9（Suppl 2）：S551-S562.

[9]Chen M,Sim ard J.Cell swelling and a nonselective cation channel,regulated by internal Ca2 and ATP in native reactive astrocytes from adult rat brain[J].J Neu rosci,2001,21(17):6512-6521.

[10]戴偉民,黃強,揭園慶，等.影響顱腦外傷術后腦水腫發(fā)生的相關因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(12):131-132.

[11]Daboussi A，Minville V，Leclerc-Foucras S，et al.Cerebralhem odynam ic changes in severe head injury patients undergoing decom pressive craniectom y[J].J N eurosurg A nesthesiol，2009，21（4）:339-345.

Clinical Analysis of 76 cases with Brain Edema after Epidural Hematoma Surgery

WANG Chunming
Amed police Beijing Corps Hospital Emergency Department，Beijing 100027，China

ObjectiveTo explore the risk factors of brain edema in patients after epidural hematoma surgery,in order to guide the clinical treatment.MethodsRetrospective analyses 76 cases with postoperative epidural hematom,recorded and analyzed the relationship between Cerebral edema and sex,Preoperative Glasgow coma score(GCS),pupil size,brain midline shift,hematoma volume,start time of surgery after injury,underlying diseases history，high fever,primary coma and preoperative blood pressure respectively.ResultsThere showed statistical significance between Cerebral edema group and control group on preoperative GCS score,pupil size,hematoma volume,brain midline shift,start time of surgery after injury,high fever and preoperative hypotension (P＜0.05).There showed a positive correlation between cerebral edema and pupil size,hematoma volume,start time of surgery after injury respectively,showed a negative correlation between cerebral edema and preoperative GCS score,preoperative hypotension.ConclusionIt's quite possible for patients with epidural hematomas to suffer from brain edema after surgery.Clinical staff should carefully observe the patients'blood pressure increase，the pupil enlargement and treat them by surgery as soon as possible in order to prevent the occurrence of cerebral edema and effectively improve patient prognosis.

Brain injury；Epidural hematoma；Cerebral edema；Prognosis；Clinical Analysis

R651.1

A

1672-5654（2014）10（b）-0005-02

2014-08-12）

王春明（1965-），男，本科，北京，副主任醫(yī)師，研究方向：急診。