周會(huì)怡

保山市龍陵縣中醫(yī)醫(yī)院眼耳鼻喉科，云南保山678300

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

周會(huì)怡

保山市龍陵縣中醫(yī)醫(yī)院眼耳鼻喉科，云南保山678300

目的探討分析內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，分析鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治對(duì)策。方法隨機(jī)選取2008年6月—2013年6月間來我院進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療鼻竇手術(shù)治療的224例患者資料，對(duì)其病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果224例進(jìn)行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的患者有13例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%，主要并發(fā)癥有眶紙板損傷、眶周皮下淤血、上頜竇口狹窄和術(shù)腔粘連。結(jié)論因鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)后處理不當(dāng)、手術(shù)造成創(chuàng)傷等而造成內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥，有效的手術(shù)圍術(shù)期處理，高超的手術(shù)操作及正確的護(hù)理措施能夠有效的避免內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)；并發(fā)癥；臨床分析

鼻竇炎[1]是指鼻竇有一個(gè)甚至多個(gè)同時(shí)發(fā)生炎癥，它是鼻科疾病中最常見的疾病，一般藥物治療鼻竇炎的效果不佳，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療因視線、光源等影響使操作視野局限等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥高頻發(fā)生，術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一種新的治療慢性鼻竇炎的方法在國(guó)內(nèi)醫(yī)療界逐漸得到推廣，它具有手術(shù)受限范圍小、視野清晰、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[2]，同時(shí)鼻內(nèi)窺鏡能夠通過鼻道和狹窄的鼻腔內(nèi)部的結(jié)果，可以對(duì)病變部位進(jìn)行詳細(xì)的觀察研究，幫助深入了解病變部位情況。但由于醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)及力求完美的手術(shù)要求影響，使手術(shù)也常涉及到危險(xiǎn)區(qū)域，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)也常出現(xiàn)并發(fā)癥，并且其發(fā)生率不比常規(guī)手術(shù)低。如何有效預(yù)防鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及有效治療并發(fā)癥是當(dāng)今鼻科醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。本次研究隨機(jī)選取2008年6月—2013年6月間來我院進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療鼻竇手術(shù)治療的224例患者資料，對(duì)其病例回顧性分析總結(jié)。探索鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、發(fā)生機(jī)理和預(yù)防對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2008年6月—2013年6月間來我院進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療鼻竇手術(shù)治療的224例患者，其中男性患者114例，女性患者110例，年齡17～66歲，平均年齡（31.5±9..6）歲，病程3個(gè)月～36年，平均病程（14.8±12.9）年。所有患者均經(jīng)過確診為可手術(shù)治療鼻科疾病，224名患者均采用局部麻醉手術(shù)。原發(fā)鼻息肉63例，復(fù)發(fā)鼻息肉24例，鼻竇炎95例，鼻竇囊腫42例，其中有12例患者做過傳統(tǒng)手術(shù)，本次研究中患者均根據(jù)具體病變情況采取了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療。

1.2 鼻竇炎病因及分類

鼻竇炎大多數(shù)由呼吸道感染引起，鼻息肉是因鼻竇黏膜發(fā)生水腫，并在重力作用下形成下垂的息肉，研究表明鼻息肉的發(fā)生可能與內(nèi)源性哮喘病及阿司匹林不耐受有關(guān)。按“?？跇?biāo)準(zhǔn)”對(duì)臨床分期分型可大致分為3類：Ⅰ型—單純的慢性鼻竇炎；Ⅱ型—慢性鼻竇炎同時(shí)伴有鼻息肉；Ⅲ型—全組性鼻竇炎或多發(fā)性鼻竇炎[3]。

1.3 治療方法

手術(shù)前患者均經(jīng)過詳細(xì)的CT、鼻內(nèi)窺鏡檢查，確定病變部位和鼻內(nèi)腔情況。鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程要減少鼻腔創(chuàng)傷、盡可能保證鼻腔內(nèi)粘膜正常，最大限度保證鼻腔的生理功能和完整性。對(duì)于鼻息肉和鼻竇炎的患者，根據(jù)患者具體病變位置和范圍采取鼻道竇口復(fù)合體手術(shù)方案，選擇開放額竇口、擴(kuò)大上額竇自然口等手術(shù)方法；對(duì)于鼻腔內(nèi)乳頭瘤和鼻竇囊腫的患者選擇腫瘤及囊腫切除手術(shù)；對(duì)于鼻腔內(nèi)鼻竇真菌感染的患者則進(jìn)行病灶清除和開放竇口的手術(shù)方案。此外還需要根據(jù)患者的具體臨床癥狀選擇進(jìn)行增加鼻道開窗或偏曲矯正的手術(shù)治療[4]。

1.4 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥類型和處理辦法

1.4.1 眼眶部并發(fā)癥（1）眶紙樣板損傷。由于篩房發(fā)育的范圍較小、氣化性差，實(shí)施切除篩竇手術(shù)時(shí)容易損傷紙樣板。一般臨床輕者出現(xiàn)眶周淤血、眼瞼水腫或皮下氣腫的癥狀；嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)眼眶血腫、斜視、內(nèi)直肌損傷，甚至永久性復(fù)視[5]。

處理方法：①切除鉤突手術(shù)時(shí)不宜使刀尖過于向外和過深。②手術(shù)中避免盲目操作，及時(shí)妥善的止血。③注意分辨垂直骨板和紙樣板，在清理病變部位時(shí)，注意篩竇咬鉗不要垂直與紙樣板，應(yīng)平行。④不能過緊填塞油紗條。

（2）眶內(nèi)血腫。手術(shù)過程中篩前（后）動(dòng)脈受到損傷，或者眼眶脂肪中的額小血管遭受到損傷，會(huì)在手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)眼眶內(nèi)淤血的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)眼瞼水腫，出現(xiàn)瘀斑；眼球活動(dòng)受到限制，眼睛疼痛；眼球突出；眼睛光反射減弱，瞳孔變大；甚至出現(xiàn)視力減弱或失明。

處理方法：手術(shù)過程中可采用雙擊電凝術(shù)或者血管收縮劑棉片填壓輕微出血部位，手術(shù)后出血?jiǎng)t立即抽出填塞物以實(shí)現(xiàn)減壓。對(duì)于眼底出血較多的小動(dòng)脈，予以橫向切開。

（3）鼻淚管損傷。淚骨的一側(cè)是由鉤突前端分叉構(gòu)成，切除鉤突殘端手術(shù)時(shí)鼻淚管可能會(huì)遭到損傷，或者在做擴(kuò)大上頜竇手

術(shù)中開口過大也會(huì)傷及淚骨。

處理方法：進(jìn)行上額竇手術(shù)時(shí)開口前端不能超過中鼻甲前端，下端界限不低于鼻甲上緣，后端界限和上端界限不能超過眼眶。

（4）視神經(jīng)損傷。當(dāng)眼眶出現(xiàn)血腫后處理不及時(shí)、藥物誤入眼眶或視神經(jīng)血管內(nèi)、手術(shù)引發(fā)腦膜炎直接或間接的導(dǎo)致視神經(jīng)受損。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。

處理方法：手術(shù)過程中不遮蓋患者眼睛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者眼睛出項(xiàng)異常狀況，觀察患者眼球活動(dòng)情況及眼瞼、瞳孔，一旦發(fā)生異常情況，要立即停止手術(shù)并按摩眼球，給予及時(shí)正確的處理。

1.4.2 鼻部并發(fā)癥①鼻腔粘連。手術(shù)后篩竇腔閉鎖粘連、鼻腔外側(cè)壁與外移鼻甲粘連、鼻中隔與中鼻甲粘連易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。這類并發(fā)癥主要是由于病變部位黏膜處理不當(dāng)或出現(xiàn)損傷導(dǎo)致黏膜撕脫過多或者殘留組織瘢痕化以及增生，從而引起術(shù)腔閉鎖，當(dāng)中鼻甲出現(xiàn)息肉或有鼻腔有解剖變異而對(duì)鼻甲進(jìn)行處理時(shí)，中鼻甲“漂移”或篩竇腔失去保護(hù)而易與周圍組織結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連。

處理方法：保留中鼻甲，并且避免損傷中鼻甲，當(dāng)中鼻甲嚴(yán)重病變時(shí)盡量處保留其內(nèi)側(cè)骨質(zhì)和其根部，而選擇切除外側(cè)中鼻甲，手術(shù)后采用中皮質(zhì)類固醇可吸收物進(jìn)行鼻道填塞，促進(jìn)黏膜愈合，并加強(qiáng)鼻腔術(shù)后清理，常規(guī)使用抗生素、激素類藥物局部噴用。②鼻中隔穿孔：手術(shù)后因凡士林紗條填塞過緊使鼻中隔黏膜過度受壓，血液運(yùn)行較差導(dǎo)致黏膜穿孔壞死；或者鼻中隔手術(shù)后發(fā)生感染而穿孔；手術(shù)后多次清理鼻腔粘連因粗暴操作而引起穿孔。

處理方法：位于前方且穿孔小、可修補(bǔ)的鼻中隔穿孔以及位于后方的穿孔可不予以處理。

1.4.3 血管損傷蝶額動(dòng)脈或篩前動(dòng)脈損傷而引起大出血，也可能由于下鼻甲黏膜、鼻腔外側(cè)壁黏膜遭到撕裂，或沒有控制修復(fù)性鼻竇手術(shù)中的出血性息肉和炎癥，另外高血壓患者也會(huì)出現(xiàn)出血癥狀。

處理方法：手術(shù)前3 d應(yīng)給與患者抗生素或糖皮質(zhì)激素治療，高血壓患者手術(shù)前應(yīng)注意控制血壓。

1.4.4 顱內(nèi)并發(fā)癥因前篩凹最狹窄，最易發(fā)生手術(shù)中損傷而發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥。

處理方法：手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，明確漏孔位置，立即實(shí)行修補(bǔ)，清理手術(shù)視野，檢查是否有搏動(dòng)性清液外流。手術(shù)后應(yīng)給予抗生素及降顱壓藥物治療；如手術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛，可行CT檢查，排除顱內(nèi)積氣，腦膜膨出和顱內(nèi)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。該類并發(fā)癥發(fā)生率（%）=發(fā)生例數(shù)/總并發(fā)癥例數(shù)×100%。

表1 并發(fā)癥分類及發(fā)生率

2 結(jié)果

224例進(jìn)行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的患者有13例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%，一般內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥有眶紙板損傷、鼻腔粘連、鼻淚管損傷、腦脊液鼻漏、大出血等，本次研究中鼻腔粘連發(fā)生率最高，詳細(xì)結(jié)果見表1并發(fā)癥分類及發(fā)生率。

3 討論

鼻竇手術(shù)并發(fā)癥，一直是國(guó)內(nèi)外鼻科專家所關(guān)注的問題，甚至有專家稱，鼻腔篩竇切除術(shù)是所有手術(shù)中最危險(xiǎn)的一種，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于許多外科手術(shù)。有國(guó)外研究稱，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率越在2%～34%之間，而國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率在5.7%～26%之間。本研究中，224例患者有13例發(fā)生并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，主要以眶紙板損傷和鼻腔粘連為主，這與相關(guān)研究相接近，而其余相關(guān)研究結(jié)果，很有可能與手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)過程中控制有關(guān)。

目前，臨床應(yīng)用中已經(jīng)初步證實(shí)，術(shù)前完善準(zhǔn)備是預(yù)防和減少鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的重要措施之一。本研究中，出現(xiàn)4例眶紙板損傷與5例鼻腔粘連，都是因?yàn)樾g(shù)前沒有準(zhǔn)備必要的抗感染治療，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)彌漫性滲血，影響了手術(shù)視野，造成手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也就使得并發(fā)癥的可能性增加。因此，在術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備十分必要。

另外，術(shù)后對(duì)患者的完善處理也是預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。本研究中4例鼻腔粘連患者在術(shù)后都沒有進(jìn)行定期復(fù)查，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)積血未能及時(shí)清理，從而引發(fā)粘連。因此，要求要及時(shí)對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行跟蹤隨訪，特別是對(duì)于術(shù)后反應(yīng)較大的患者，要加強(qiáng)隨訪和檢查，防止并發(fā)癥發(fā)生和病情的反復(fù)。

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R765.4

A

1672-5654（2014）10（a）-0176-02

2014-08-05）

周會(huì)怡（1971-），女，云南龍陵縣人，大專，主治醫(yī)師，主要從事眼耳鼻喉臨床工作。