白紅慶

云南省臨滄市耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南臨滄677500

B超引導(dǎo)下腎穿次經(jīng)皮腎鏡區(qū)石術(shù)64例治療

白紅慶

云南省臨滄市耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南臨滄677500

目的以腎、輸尿管結(jié)石作為基礎(chǔ)病，對B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎鏡取石術(shù)(PCNL)與開放手術(shù)取石的優(yōu)缺點及臨床療效進行比較。方法隨機選取并回顧性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治療的輸尿管結(jié)石患者109例，隨即配對分組為PCNL組和對照組。其中對照組患者45例采用輸尿管開放切開取石術(shù)，PCNL組患者64例采用經(jīng)皮腎鏡取石。分別觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、傷口大小、術(shù)后情況、手術(shù)并發(fā)癥及動脈血流動力學(xué)變化等指標，評價手術(shù)療效。結(jié)果PNCL組結(jié)石清除率均明顯高于對照組（P＜0.05）。PNCL組手術(shù)時間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。PNCL組術(shù)后治療有效率為92.19%，對照組為68.89%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在排除手術(shù)禁忌下，PNCL較輸尿管開放切開取石更優(yōu)越，前者對患者創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)更快，有效率更高，可作為治療腎、輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法。

B超；經(jīng)皮腎鏡；開放切開取石；輸尿管

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取并回顧性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治療的輸尿管結(jié)石患者109例，隨即配對分組為PCNL組和對照組。PCNL組患者64例。其中男性48例，女性16例，最大年齡76歲，最小年齡35歲，平均年齡（44.2±8.4）歲。左側(cè)結(jié)石28例，右側(cè)結(jié)石30例，雙側(cè)結(jié)石6例。經(jīng)B超檢測計算結(jié)石大小及數(shù)目，平均結(jié)石最大徑（1.5±0.98）cm，平均結(jié)石數(shù)（2.7±3.4）顆。術(shù)前患者出現(xiàn)高血壓12例，腎積水64例，泌尿道感染8例，腎功能不全15例，腎萎縮2例。對照組患者45例，男性30例，女性15例，最大年齡72歲，最小年齡29歲。左側(cè)結(jié)石22例，右側(cè)結(jié)石20例，雙側(cè)結(jié)石3例。平均結(jié)石最大徑（1.4±1.14）cm。平均結(jié)石數(shù)（3.0±3.4）顆治療前。術(shù)前患者出現(xiàn)高血壓9例，腎積水45例，泌尿道感染6例，腎功能不全12例，腎萎縮2例。進行患者血常規(guī)、尿常規(guī)、ECG、腹部平片、CT等常規(guī)檢查。入選患者排除以下情況：①嚴重肝腎功能不全以及心腦血管病患者；②血肌酐≥265 umol/L者；③急性尿路感染或育齡婦女輸尿管下段結(jié)石者。兩組患者的年齡、性別、病程、術(shù)前并發(fā)癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞005)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行相應(yīng)對癥治療。PCNL組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，手術(shù)置管過程采用截石位。由尿道外口置入導(dǎo)管至腎盂，并留置導(dǎo)尿管。穿刺點選擇在腋后線與肩胛下角線之間，平第11肋下緣。B超引導(dǎo)下，18G號針穿刺，造成人工腎積水穿。置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，擴張通道，置入Peelaway鞘，自輸尿管開口進入到輸尿管，置入腎鏡，采用EMS+超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)行碎石清石。取石結(jié)束后，置入斑馬導(dǎo)絲由腎盂、輸尿管至膀胱，同時拔除逆行插入的輸尿管導(dǎo)管。最后經(jīng)皮腎通道造瘺管保持引流通暢。術(shù)后7 d進行腹部平片復(fù)查，3～5周后取出輸尿管的內(nèi)支架，拔除瘺管。對于首次取石失敗患者，1個月后行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡術(shù)。對照組采用輸尿管開放切開取石術(shù)治療。術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化。

1.3 療效判定指標

1.3.1 手術(shù)后療效分別觀察記錄兩組手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)中出血及術(shù)后延遲性出血量及患者住院時間、排氣時間。計算兩組患者Ⅰ期手術(shù)成功率以及結(jié)石清除率。

1.3.2 腎功能判斷觀察兩組腎結(jié)石伴腎功能不全患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月腎功能變化及并發(fā)癥情況。顯效：B超檢查無殘余結(jié)石存在，腎積水等癥狀消失，血肌酐較術(shù)前下降20%；有效：B超檢查無殘余結(jié)石存在，腎積水等癥狀消失，術(shù)前與術(shù)后血肌酐值在20%以內(nèi)；穩(wěn)定：B超檢查有殘余結(jié)石或腎積水存在，血肌酐較術(shù)前無變化；惡化：B超檢查有殘余結(jié)石或腎積水存在，血肌酐較術(shù)前上升。治療有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計學(xué)解決方案）軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以χ2檢驗應(yīng)用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，將P＜0.05做為其差異標準。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)成功率、Ⅰ期手術(shù)成功率

比較兩組手術(shù)成功率、兩組Ⅰ期手術(shù)成功率差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但PNCL組結(jié)石清除率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時間及住院時間明

PNCL組手術(shù)時間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血以及住院時間對比

表3 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)療效

2.3 比較兩組術(shù)后治療有效率

PNCL組術(shù)后治療有效率為92.19%，對照組為68.89%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

臨床上治療腎、輸尿管結(jié)石的方法主要有傳統(tǒng)的輸尿管開放切開取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管經(jīng)碎石取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及腹腔鏡下輸尿管開放切開取石術(shù)[1]。開放切開取石對于手術(shù)醫(yī)生操作要求高，且手術(shù)過程對,腎臟、輸尿管及周圍組織創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已不作為首選方法。術(shù)前通過B超明確結(jié)石位置、形狀、數(shù)量，根據(jù)結(jié)石性質(zhì)、大小選擇微創(chuàng)或聯(lián)合手術(shù)方法是目前常用方法[2]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用腎鏡從皮膚進入腎集合管系統(tǒng)，可以直接觀察腎盂腎盞內(nèi)情況，在直視下聯(lián)合超聲、機械碎石。本文采用經(jīng)B超的引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡技術(shù)，準確定位腎盂腎盞，建立穿刺通道的三維立體，重組信息，直觀形象的反映腎臟集合系統(tǒng)與結(jié)石之間解剖關(guān)系。能夠了解結(jié)石大小和分布，選擇適宜穿刺點以及穿刺內(nèi)口和腎鏡到目標腎盞的角度、距離。對于腎盂周圍組織及鄰近器官損傷較少從而有效提高穿刺造瘺的準確性和成功率。通過表2可以看出，PNCL組患者術(shù)中、術(shù)后出血量較少，住院時間和恢復(fù)時間都少于對照組，此結(jié)果與鄧孫林等人研究結(jié)論具有一致性[6]，除此之外，比較兩組手術(shù)Ⅰ期成功率及結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)PNCL患者成功率更高，考慮開放切開取石雖然對切開病灶區(qū)域暴露充分但對多發(fā)結(jié)石不能有效發(fā)現(xiàn)和清除。由于長期結(jié)石患者，自身狀態(tài)和感染發(fā)生等情況差異較大，絕大多數(shù)患者有腎水腫及不同程度腎功能損傷，Ⅰ期手術(shù)往往不能達到碎石取石目的，且對開放切開取石耐受不良?；颊咄仨毻ㄟ^Ⅱ其手術(shù)達到完全取石。近年來的研究表明[3]，經(jīng)PNCL較相腹腔鏡輸尿管開放切開取石碎石取石術(shù)能獲得更高的Ⅰ期手術(shù)成功率進和結(jié)石清除率，亦不會有更嚴重的并發(fā)癥。這與本文研究結(jié)果相符。兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但由于本文樣本量不大，不能排除經(jīng)皮腎鏡導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥可能性。此操作受輸尿管通暢程度限制較大[4]，對于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)嚴重變異患者成功率較低，同時存在結(jié)石殘留等風(fēng)險。

B超下定位腎穿的部位成功決定著手術(shù)的成敗，為了減少PNCL的并發(fā)癥提高結(jié)石清除效率，筆者總結(jié)以下注意事項：①參考術(shù)前B超結(jié)果，綜合考慮選擇穿刺位置，盡量選擇腎中盞或者上盞利于腎鏡活動。②快速尋找腎盂開口，對于腎盂開口解剖結(jié)構(gòu)變異或難以確認患者可借助注入美蘭幫助尋找。③由于腎結(jié)石內(nèi)部存在致病菌，結(jié)石破碎后，可能引發(fā)感染，造成腎盂積膿。同時手術(shù)碎石可能加大細菌入血可能，造成術(shù)后感染、致菌血癥或敗血癥發(fā)生。所以此類手術(shù)需要具備一定硬件的條件，并且對于手術(shù)醫(yī)生操作能力要求。此外，大量出血是PNCL的另一并發(fā)癥之一，有報道[5]認為采用多次多通道的方法的確可以處理單通道難以到達的結(jié)石，但是通道增加，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，但會造成失血量增多。故在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)具有一定困難性和風(fēng)險性。

綜上所述，在排除手術(shù)禁忌下，PNCL較輸尿管開放切開取石更優(yōu)越，前者對患者創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)更快，有效率更高，可作為治療腎、輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:784.

[2]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 777.

[3]黃翔,鄒建華,龔百生,等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療選擇[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,4(2):94-96.

[4]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討（附5178例報告）[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325-327.

[5]李學(xué)德,于永綱,武英杰,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中影響腎結(jié)石一次清石率的原因[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(1):33-37.

[6]鄧孫林，王忠，黎銳波,等.腹腔鏡下直視與B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺取石治療腎結(jié)石的療效比較[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(22):44-46.

R692.4

A

1672-5654（2014）10（a）-0154-02

2014-08-05）

白紅慶（1972-），男，漢族，云南耿馬人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科臨床方面工作。