鄒磊

信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南信陽(yáng)464000

輸尿管中上段結(jié)石氣壓彈道碎石麻醉特點(diǎn)分析

鄒磊

信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南信陽(yáng)464000

目的探討輸尿管中上段結(jié)石氣壓彈道碎石的麻醉特點(diǎn)。方法隨機(jī)選取我院2010年3月—2013年8月期間收治的確診為輸尿管中上段結(jié)石的患者60例，將其隨機(jī)平均分配試驗(yàn)組和對(duì)照組，所有患者均采用氣壓彈道碎石法進(jìn)行治療，其中試驗(yàn)組患者行硬膜外麻醉，對(duì)照組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)比兩組患者的臨床麻醉效果。結(jié)果兩組患者麻醉效果相當(dāng)，其中試驗(yàn)組患者的麻醉起效時(shí)間（5.59±1.25）min及固定時(shí)間（15.44±3.03）min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者(2.32±0.43）min，（6.09± 1.37)min，麻醉前后生命體征變化幅度、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論選取腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉均能對(duì)輸尿管中上段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)患者起到較好的麻醉效果，兩種麻醉方式在麻醉平面、麻醉起效時(shí)間等方面各有優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選取合適的麻醉方案。

輸尿管中上段結(jié)石；氣壓彈道碎石；麻醉特點(diǎn)

近年來(lái)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石的臨床治療中。臨床研究表明，碎石成功的重要保證在于良好的麻醉效果，其中合理的麻醉方法是關(guān)鍵[1-2]。本次研究通過(guò)對(duì)本院近年來(lái)收治的60例輸尿管中上段結(jié)石患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該類患者行氣壓彈道碎石術(shù)時(shí)的麻醉特點(diǎn)，為進(jìn)一步降低患者痛苦，改善手術(shù)效果提供可靠的建議?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2010年3月—2013年8月期間收治的確診為輸尿管中上段結(jié)石的患者60例，33例男性，27例女性，年齡分布為24～65歲，平均年齡為（40.9±7.1）歲，體重分布為45～76 kg，平均體重為（54.2±3.1）kg，ASA分級(jí)結(jié)果表明，本次研究中所有患者均在1～2級(jí)之間。術(shù)前檢查顯示60例患者均未合并嚴(yán)重發(fā)熱癥狀或心肺疾病，將所有患者隨機(jī)平均分配為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者的年齡、性別及病情等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本次研究中所有患者均實(shí)施氣壓彈道碎石術(shù)。其中試驗(yàn)組患者實(shí)施硬膜外麻醉：硬膜外穿刺點(diǎn)選取T11-12和L3-4，將硬膜外導(dǎo)管頭端分別向穿刺點(diǎn)置入3.5 cm左右，回吸無(wú)腦脊液或血液后，取3～5 mL 2%利多卡因注入L3-4，觀察患者是否出現(xiàn)腰麻征象，同時(shí)取5～8 mL 0.5%羅哌卡因注入L3-4，對(duì)患者的麻醉平面進(jìn)行觀察，若麻醉平面在T8以下，則取4～6 mL 0.5%羅哌卡因追加注入T11-12。

對(duì)照組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，選取L3-4為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針方式，選取25G腰穿針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注意將缺口向頭側(cè)偏置，在觀察到有腦脊液流出后，取0.5%布比卡因溶液1.5～2 mL由蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行注入，注入時(shí)間控制在30～60 s之間，之后推出腰穿刺針，取3～4 cm硬膜外導(dǎo)管，將其置入頭側(cè)，同時(shí)固定硬膜外導(dǎo)管作為備用，對(duì)阻滯平面進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)不同手術(shù)的需要，若腰麻平面固定未能滿足手術(shù)需要，可取5～8 mL 0.5%布比卡因?qū)嵤┯材ね馇欢啻巫芳印?/p>

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià)

1.3.1 臨床觀察在患者進(jìn)入手術(shù)室后，實(shí)施常規(guī)上肢遠(yuǎn)端靜脈開放，給予復(fù)方乳酸鈉溶液靜脈滴注，若需進(jìn)行血管擴(kuò)張，則給予患者膠體溶液補(bǔ)充，實(shí)施常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療；麻醉起效后即可開始手術(shù)，對(duì)應(yīng)用麻醉至起效時(shí)間進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)患者的麻醉平面寬度，同時(shí)對(duì)患者的心率、血壓、血氧飽和度進(jìn)行檢測(cè)，注意觀察患者是否出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①顯著：術(shù)中患者自訴未出現(xiàn)疼痛感，麻醉效果滿意，麻醉平面在T6-S4之間，且患者心率平穩(wěn)，血壓正常，未出現(xiàn)呼吸抑制癥狀；②一般：患者自訴術(shù)中存在輕微程度的疼痛感，麻醉效果較為滿意，麻醉平面在T10～S2之間，未取得理想控制效果，肌松效果一般，血壓波動(dòng)幅度在25mmHg以下，心率波動(dòng)幅度在30次/min以下，部分患者存在呼吸困難表現(xiàn)；③差：患者術(shù)中存在明顯疼痛感，肌肉緊，心率、血壓波動(dòng)幅度較大，轉(zhuǎn)為全身麻醉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果對(duì)比結(jié)果

兩組患者麻醉效果均為優(yōu)良，未出現(xiàn)麻醉效果差患者，對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者的麻醉起效時(shí)間及固定時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者麻醉效果對(duì)比結(jié)果

表2 兩組患者麻醉起效時(shí)間及固定時(shí)間對(duì)比結(jié)果

2.2 麻醉前后兩組患者生命體征對(duì)比結(jié)果

兩組患者麻醉前各項(xiàng)生命體征指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05），麻醉后所有患者均出現(xiàn)明顯變化（P＜0.05），其中試驗(yàn)組患者的變化幅度明顯小于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 麻醉前后兩組患者生命體征對(duì)比結(jié)果

2.3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉中及麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生情況對(duì)比結(jié)果

3 討論

當(dāng)前，臨床上普遍采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)輸尿管中上段結(jié)石患者進(jìn)行治療。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)指的是通過(guò)內(nèi)鏡輔助，利用金屬探條在段距離內(nèi)對(duì)結(jié)石進(jìn)行機(jī)械沖擊，將其擊碎，其碎石效果明顯優(yōu)于超聲碎石，以其操作簡(jiǎn)便、碎石力強(qiáng)、安全有效的特點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。臨床研究證明，氣壓彈道碎石術(shù)取得滿意碎石效果的關(guān)鍵在于選擇合理的麻醉方案，維持手術(shù)過(guò)程中患者處于理想的麻醉狀態(tài)，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。

以往臨床上對(duì)于該類患者主要采用靜脈麻醉聯(lián)合一點(diǎn)法硬膜外麻醉的方法，由于麻醉效果較差，麻醉平面狹窄無(wú)法充分滿足手術(shù)需求，同時(shí)患者易出現(xiàn)呼吸抑制，因而逐漸被放棄。目前輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的麻醉方式主要包括腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉兩種[4]。其中，硬膜外麻醉指的是通過(guò)實(shí)施硬膜外穿刺并置管，將局部麻醉藥物注入，如布比卡因、利多卡因等，對(duì)脊神經(jīng)根造成阻滯，從而造成其支配區(qū)域出現(xiàn)暫時(shí)性麻痹。臨床試驗(yàn)證明，單點(diǎn)法硬膜外麻醉存在麻醉平面較窄的問(wèn)題，因此本次研究中試驗(yàn)組患者采取兩點(diǎn)法硬膜外麻醉，選取L3-4及T11-12作為穿刺點(diǎn)[5]。腰硬聯(lián)合麻醉指的是硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，有利于結(jié)合二者的麻醉特點(diǎn)，對(duì)麻醉效果起到改善作用，其麻醉起效時(shí)間短。本次研究中，由表中數(shù)據(jù)可知，試驗(yàn)組患者的麻醉起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05），主要是由于兩點(diǎn)法麻醉較一點(diǎn)法麻醉麻醉生效時(shí)間長(zhǎng)，同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致[6]。

臨床研究證明，采用兩點(diǎn)法硬膜外麻醉能夠有效克服一點(diǎn)法硬膜外麻醉麻醉平面狹窄的問(wèn)題，有利于避免麻醉對(duì)患者的生理功能造成嚴(yán)重干擾，同時(shí)選取羅哌卡因等作為麻醉藥物，有助于降低患者中樞神經(jīng)受到的損傷，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7]。同腰硬聯(lián)合麻醉相比，前者對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)操作水平要求較低，因而不良反應(yīng)的發(fā)生率也相對(duì)較低。本次研究中，由表中數(shù)據(jù)可知，試驗(yàn)組患者的麻醉平面明顯寬于對(duì)照組患者，同時(shí)其術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05），同相關(guān)研究的結(jié)論基本一致，提示采用二點(diǎn)法硬膜外麻醉有利于擴(kuò)寬麻醉平面，降低不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率，對(duì)于保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減輕患者痛苦具有十分積極的意義[8]。

另一方面，本次研究中，兩組患者均采用藥物追加方式對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)整，需要注意的是進(jìn)行藥物追加時(shí)，應(yīng)注意對(duì)藥物劑量及給藥頻率進(jìn)行開工至，避免造成患者心率、血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，對(duì)手術(shù)實(shí)施造成不利影響。本次研究中，由表2數(shù)據(jù)可知，兩組患者麻醉后生命體征均出現(xiàn)明顯變化（P＜0.05），其中試驗(yàn)組患者的變化幅度明顯小于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.05），表明采用二點(diǎn)法硬膜外麻醉有助于保持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)于促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，保障患者生命安全具有十分重要的意義。

綜上所述，選取腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉均能對(duì)輸尿管中上段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)患者起到較好的麻醉效果，兩種麻醉方式在麻醉平面、麻醉起效時(shí)間等方面各有優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選取合適的麻醉方案。

[1]張秀平，徐靜.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)兩種麻醉方式的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10(2):24-25.

[2]張力.輸尿管鏡下行輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)的麻醉選擇[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010,31(7):753-754.

[3]張東玲，馬靜.腰硬聯(lián)合麻醉在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012,9(1):68-69.

[4]謝紅，張曉東，楊天德.72例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012,41(1):71-73.

[5]葛飛，田孝華，劉東勝.黏膜表面麻醉下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療后尿道結(jié)石13例[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010(9):219-220.

[6]易飛，楊長(zhǎng)慶，楊佐炎，等.尿道黏膜表面麻醉下輸尿管鏡術(shù)治療老年人輸尿管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010(3):275-276.

[7]查興盛，陳林，陳楊，等.右美托咪定與異丙酚聯(lián)合地佐辛用于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)麻醉效應(yīng)比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,36(6):531.

[8]陳劍鋒，莊小雪，莊上英，等.七氟烷吸入麻醉用于妊娠合并輸尿管結(jié)石腔鏡治療的安全性[J].海南醫(yī)學(xué)，2012,23(4):74-75.

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1672-5654（2014）10（a）-0134-02

2014-07-04）

鄒磊（1972-），男，本科，信陽(yáng)市，現(xiàn)仼主治醫(yī)師(麻醉專業(yè))。