趙廣濤

新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州451100

腦靜脈竇血栓形成合并腦出血神經(jīng)外科治療臨床分析

趙廣濤

新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州451100

目的探討腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的神經(jīng)外科治療效果。方法隨機選取我院2010年7月—2013年11月期間收治的診斷為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的患者14例，對患者的病史資料進行回顧性分析，根據(jù)患者的具體病情采取不同的治療方案。結(jié)果78.6%患者腦脊液檢查均提示腰穿壓力明顯增高，其中大部分患者蛋白質(zhì)水平正常；顱腦CT及MRI檢查可見明顯病變；本次研究中患者的總治療有效率為85.7%，僅2例患者治療無效。結(jié)論靜脈竇血栓形成合并腦出血的臨床治療主要手段為降顱壓治療，少數(shù)患者需行外科手術(shù)治療，及早診斷并選取合適的治療方案，是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

腦靜脈竇血栓形成；腦出血；神經(jīng)外科治療

腦靜脈竇血栓形成是一種較為少見的缺血性腦血管疾病，患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。其中，部分患者易合并腦出血，因此給予患者及時有效的治療對于保障患者的生命安全具有十分重要的意義[1]。本次研究通過對本院近年來收治的確診為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的14例患者的病史資料進行回顧性分析，旨在探討該類患者采用神經(jīng)外科方案進行治療的臨床效果，為臨床研究提供可靠的證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年7月—2013年11月期間收治的診斷為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的患者14例，3例男性，11例女性，年齡分布為24～58歲，平均年齡為（32.5±4.7）歲，14例患者均存在明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，包括2例中度昏迷，4例淺度昏迷，4例神經(jīng)恍惚，4例嗜睡，其中2例患者表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔散大，6例癲癇發(fā)作，6例失語。

1.2 臨床檢查

對所有患者進行常規(guī)顱腦CT檢查，并行顱腦MRI掃描。采用Siemens 1.5T MR掃描儀，型號為Magnetom Symphony P，患者取仰臥位，實施常規(guī)MRV、T1WI、T2WI序列掃描，距陣設(shè)定為230×230，采集層數(shù)為2，層厚為5 mm，層間距為30%。其中，6例患者實施增強掃描，選取Gd-DTPA為增強對比劑，劑量為0.1mmol/kg，由肘靜脈注射，首先進行T1WI橫斷面動態(tài)增強掃描，之后進行矢狀面、冠狀面掃描。同時，對患者實施腰椎穿刺CSF檢查作為輔助檢查手段。

1.3 治療方法

1.3.1 對癥治療昏迷合并瞳孔散大患者：行開路血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后7 d給予患者抗凝及活血化瘀治療。其余患者于入院后給予患者甘露醇進行脫水降顱壓處理，同時基于患者低分子右旋糖酐，以擴充血容量，改善患者微循環(huán)，同時給予神經(jīng)充足營養(yǎng)，對于癲癇發(fā)作患者，給予其抗癲癇治療。

1.3.2 全身治療采用華法林和低分子肝素對患者進行全身抗凝治療。取5000U低分子肝素，行臍周皮下注射，每12h/次，同時對患者的ATPP時間進行檢測，控制其延長時間在正常范圍(32～43s)的一倍以內(nèi)，持續(xù)3 d。此后給予患者華法林，服藥比例為3:2: 1，逐日遞減，同時對患者的凝血酶原時間進行檢測，控制PT時間在20～30s，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對華法林劑量進行調(diào)整。

1.3.3 血管介入溶栓治療患者行局麻，由右側(cè)股動脈穿刺，并將5F血管鞘置入，實施全身肝素化。將5F造影導(dǎo)管插入，并行右側(cè)椎動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈血管造影，根據(jù)造影結(jié)果判斷靜脈竇血栓形成的程度和范圍。之后置入導(dǎo)管，取50～75萬U尿激酶，以1萬U/min的速度緩慢泵入，直至患者閉塞皮層靜脈再現(xiàn)，動靜脈的循環(huán)時間恢復(fù)正常。若患者的皮層靜脈未得到明顯改善，于24 h后再次進行溶栓治療。

1.4 療效判定標準

①痊愈：患者的臨床癥狀全部消失，腰穿壓力恢復(fù)正常，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；②好轉(zhuǎn)：患者的臨床癥狀明顯減輕，腰穿壓力降低幅度在40mmHg以上；③無效：患者的臨床癥狀未得到明顯緩解，腰穿壓力改善不明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用百分制表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗對其進行檢驗，P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果

多數(shù)患者腦脊液檢查均提示腰穿壓力明顯增高，其中大部分患者蛋白質(zhì)水平正常。見表1。

2.2 臨床治療結(jié)果

本次研究中患者的總治療有效率為85.7%，僅2例患者治療無效。見表2。

表2 14例患者臨床治療結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)病機制

臨床研究表明，腦靜脈竇血栓形成的原因較為復(fù)雜，致病因素多樣，大部分患者均可找到其致病危險因素，如腦外傷、內(nèi)分泌紊亂、產(chǎn)褥期等[2-3]。本次研究中，14例患者中3例男性患者2例為腦外傷致病，1例原因不明，11例女性患者中3例為腦外傷，2例妊娠期發(fā)病，5例為圍產(chǎn)期發(fā)病，1例原因不明。相關(guān)資料表明，腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的發(fā)生率較低，約10%左右，主要是由于患者腦部形成靜脈內(nèi)血栓后，造成腦靜脈的回流減緩，引起血液粘滯性明顯增加，局部發(fā)生血液瘀滯，引起腦皮層的小靜脈壓顯著增高，最終造成靜脈破裂引發(fā)出血[4-5]。由于該類患者臨床表現(xiàn)特異性較低，臨床醫(yī)師缺乏足夠認識，易引起誤診、漏診，延誤患者最佳搶救時機。

表1 14例患者臨床檢查結(jié)果

3.2 臨床診斷

臨床試驗顯示，腦靜脈竇血栓形成合并腦出血患者的顱內(nèi)出血部位較為復(fù)雜，患者就診時主要存在癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)[6]。因此本次研究認為，若患者存在異常抽搐、頭痛或卒中樣改變，同時未存在常見腦血管疾病危險因素時，應(yīng)首先考慮腦靜脈竇血栓形成的可能性。頭顱CT及MRI檢查是當前臨床上用以診斷該類疾病的重要工具，影像學(xué)檢查可明確反映出患者腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的程度和范圍，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)[7]。

3.2.1 CT檢查CT檢查是一種常用的靜脈竇血栓形成初步評估方法。頭顱CT檢查能夠有效的反應(yīng)出患者腦部靜脈性出血證據(jù)，特別是對于動脈梗死出血、靜脈性梗死出血及多發(fā)靜脈出血性梗死而言，后者的CT檢查結(jié)果多表現(xiàn)為血腫邊緣模糊，存在散在斑片狀出血，部分為大血腫且臨近腦表面，血腫周圍存在大面積低密度灶，本次研究中，14例患者均為多發(fā)靜脈出血性梗死，CT檢查結(jié)果同以上結(jié)論相符。

3.2.2 MRI掃描臨床資料顯示，該類患者的MRI檢查結(jié)果多提示患者硬腦膜竇內(nèi)存在流空信號消失及異常信號現(xiàn)象，由于患者的發(fā)病時間不盡相同，因此其靜脈竇內(nèi)血栓信號類型多不相同。本次研究中，患者MRI檢查結(jié)果提示，14例患者中共計包括4例上矢狀竇血栓，4例右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓，2例左側(cè)矢狀竇及橫竇血栓及4例左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓。

3.3 臨床治療

當前臨床對于腦靜脈竇血栓形成合并腦出血尚無統(tǒng)一的治療標準。其中，抗凝治療被廣泛應(yīng)用于各類靜脈竇血栓的治療中，特別是對于合并腦出血患者而言，抗凝治療仍是首選治療方案。相關(guān)資料認為，對于腦靜脈合并出血梗死患者，其靜脈內(nèi)血栓是引起病情惡化的首要原因，因此臨床治療應(yīng)首先溶栓治療，以促進靜脈回流通暢，促進患者腦靜脈內(nèi)壓力降低，進而避免腦出血持續(xù)惡化。本次研究認為，若患者存在大范圍多灶性出血梗死，由于存在急性高顱內(nèi)壓，易引起腦疝造成患者死亡，因此臨床治療時應(yīng)首先進行降顱壓處理，若脫水藥物無法有效緩解患者的高顱內(nèi)壓癥狀，應(yīng)及時采取外科手術(shù)治療：非重要功能區(qū)淺表血腫，行去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除；散在出血、深處大范圍血腫患者，行去骨瓣減壓術(shù)。本次研究中，對于2例昏迷合并瞳孔散大患者行開路血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，2例患者治療結(jié)束時均順利痊愈出院。臨床試驗表明，若血腫清除程度較深，易引起患者的腦組織進一步損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)新的回流靜脈損傷，從而加重病情[8]。因此，對于出血梗死灶較小，且未出現(xiàn)嚴重意識障礙或腦疝征象的患者，可采用內(nèi)科常規(guī)降顱壓、抗凝及腦細胞保護治療。本次研究中，12例患者行傳統(tǒng)內(nèi)科治療，其中1例患者由于病情嚴重治療無效，其余患者臨床癥狀均得到明顯改善。需要注意的是，在對患者行脫水降顱壓處理時，應(yīng)注意對脫水程度進行限制，避免過度脫水引起患者靜脈血流凝滯，引起血栓情況惡化。

綜上所述，靜脈竇血栓形成合并腦出血可通過頭顱CT及MRI掃描進行確診，臨床治療的主要手段為降顱壓治療，少數(shù)患者需行外科手術(shù)治療，及早診斷并選取合適的治療方案，是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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R725

A

1672-5654（2014）10（a）-0132-02

2014-07-05）

趙廣濤（1977-），男，河南新鄭，本科，主治，神經(jīng)外科。