張利平

山東菏澤市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，山東菏澤274000

細(xì)節(jié)管理在結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理中的應(yīng)用

張利平

山東菏澤市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，山東菏澤274000

目的探討細(xì)節(jié)管理在結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理工作中的應(yīng)用效果，為今后的護(hù)理工作提供依據(jù)。方法隨機(jī)選取2013年1～12月期間在我院住院的50例結(jié)核性腦膜炎患者作為本組研究的觀察組，同時(shí)選取2012年同期50例結(jié)核性腦膜炎住院患者作為對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理等細(xì)節(jié)護(hù)理，對(duì)比兩組患者的護(hù)理效果。結(jié)果①壓瘡護(hù)理：護(hù)理后觀察組Waterlow scale評(píng)分＜10分13例，10～15分9例，15～20分16例，＞20分12例，較入院時(shí)有明顯改善，住院期間只發(fā)生Ⅰ度壓瘡2例，護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。②管道護(hù)理：住院期間觀察組出現(xiàn)敷料松脫2例（4%），標(biāo)識(shí)不完整2例（4%），管道移位1例（2%），管道處理不當(dāng)1例（2%），記錄不全面1例（2%），各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論在結(jié)核性腦膜炎患者住院期間，通過開展壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理等細(xì)節(jié)管理，可以降低壓瘡與管道不良事件的發(fā)生，有利于提高患者的生活質(zhì)量，保證護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床中推廣。

結(jié)核性腦膜炎；護(hù)理；壓瘡；細(xì)節(jié)管理

結(jié)核性腦膜炎（TBM，以下簡(jiǎn)稱結(jié)腦）是臨床中比較常見的肺外結(jié)核，約占所有神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右[1]。近年來，由于結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后以及AIDS患者的增多等因素[2]，臨床中TBM的發(fā)病率與病死率呈現(xiàn)出現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。TBM是由結(jié)核桿菌所引起的腦膜和脊膜的非化膿性神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，結(jié)核桿菌在侵入后會(huì)造成腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變，多為急性發(fā)病，病情危重，而且患者經(jīng)常出現(xiàn)昏迷，臨床病死率相當(dāng)高?；杳云诮Y(jié)腦患者通常需要同時(shí)在體內(nèi)留置多個(gè)管道（胃管、氣切管、尿管等），而且容易出現(xiàn)壓瘡，因此管道護(hù)理與壓瘡護(hù)理成為結(jié)腦患者昏迷期護(hù)理的重要內(nèi)容，本文中將探討細(xì)節(jié)管理在結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理工作中的應(yīng)用效果，為今后的護(hù)理工作提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年1～12月期間在我院住院的50例結(jié)核性腦膜炎患者作為本組研究的觀察組，同時(shí)選取2012年同期50例結(jié)核性腦膜炎住院患者作為對(duì)照組。觀察組中，男性31例，女性19例；年齡16～77歲，平均年齡（41.61±3.43）歲；置管類型：尿管37根、胃管11根、腦室引流管7根、氣管切開5例；置管時(shí)間22～75 d，平均置管時(shí)間（35.81±8.55）d。對(duì)照組中，男性33例，女性17例；年齡18～75歲，平均年齡（40.55±4.53）歲；置管類型：尿管34根、胃管13根、腦室引流管9根、氣管切開7例；置管時(shí)間25～78 d，平均置管時(shí)間（36.73±9.51）d。（兩組具體置管情況見表1）。兩組患者在性別、年齡、置管類型等方面均明顯差異，具有可比性。

表1 兩組置管情況對(duì)比[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：每天為患者更換衣物、被褥，對(duì)于有嘔血癥狀的患者要進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，防止血液殘留滋生細(xì)菌；對(duì)于生活不能自理的患者，每2～4 h為其他翻身1次，并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽；對(duì)于排便困難的患者在每次便后要用溫水對(duì)臀部進(jìn)行沖洗，并保持其臀部皮膚干燥。觀察組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理等細(xì)節(jié)護(hù)理，對(duì)比兩組患者的護(hù)理效果，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 壓瘡護(hù)理壓瘡（pressure ulcer）是長(zhǎng)期住院患者常見的并發(fā)癥之一，主要是由于患者不能自主翻身，皮膚組織長(zhǎng)期受壓，影響局部血液循環(huán)，而且經(jīng)常受潮濕、摩擦的刺激，造成局部組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰瘍和壞死。壓瘡臨床護(hù)理路徑可以根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的大小給予相應(yīng)的干預(yù)措施，以減少壓瘡的發(fā)生。在護(hù)理中要注意對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者的觀察，及時(shí)更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，為臨床護(hù)理提供參考。

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所有患者被確診為“結(jié)核性腦膜炎”入院后，即根據(jù)Waterlow scale評(píng)分表[3]建立壓瘡評(píng)估護(hù)理路徑，定期對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)：①≤10分：輕度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可停止評(píng)估；②11～15分：中度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每2周對(duì)患者進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者得分情況給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)；③16～20分：高度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每周對(duì)患者進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者得分情況給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)；④＞20分：重度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)為患者建立翻身卡[4]，并每周對(duì)患者進(jìn)行2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者得分情況給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。

表3 兩組護(hù)理情況對(duì)比[n（%）]

（2）壓瘡護(hù)理路徑。①責(zé)任護(hù)士在患者入院后要根據(jù)Watedow scale評(píng)估表對(duì)患者的病情及壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有初步了解，并建立相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者及其家屬要進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌?，告知其壓瘡發(fā)生的原因及對(duì)患者的危害，同時(shí)讓患者積極參與到壓瘡的護(hù)理干預(yù)工作中來，爭(zhēng)取最大程度避免壓瘡的發(fā)生。②嚴(yán)密觀察患者病情變化，當(dāng)患者病情有所加重或發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估，以明確不同階段的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者在住院期間皮膚保護(hù)的連續(xù)性。

1.2.2 管道護(hù)理①明確管道標(biāo)識(shí)。由于結(jié)腦患者經(jīng)常留置有2條或多條管道，因此經(jīng)常在護(hù)理操作中混淆，因此我院規(guī)定置管患者的所有管道上均應(yīng)用統(tǒng)一的、醒目的標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)簽上注明管道的類型、位置、留置時(shí)間及其他必要信息[5]，以便護(hù)理操作。

②制作置管護(hù)理表。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011年）》[6]制作置管護(hù)理表，表中包含患者的所有住院信息、置管類型、位置、管道狀態(tài)、引流液狀態(tài)等基本情況，與患者的護(hù)理手冊(cè)裝訂在一起，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱。

③健康安全教育。責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行關(guān)于置管護(hù)理的相關(guān)教育，使其了解置管的作用、工作原理以及注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者及家屬的配合，提高置管安全性。

④完善管理制度。置管管理采取責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理模式，將所有置管患者的信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)更新，合理安排交接班制度，設(shè)立完善的考核、培訓(xùn)制度，樹立醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，積極主動(dòng)地為患者服務(wù)。

1.2.3 飲食護(hù)理患者要注意休息，合理飲食，日常飲食應(yīng)以易消化、易吸收，高蛋白、高纖維、高熱量，富含維生素的食物為主，同時(shí)要增加綠色蔬菜、水果的攝入，保持排便通暢。對(duì)于年齡過大或機(jī)體免疫力低下的患者應(yīng)適當(dāng)給予羊肉、狗肉、甲魚等[7]溫補(bǔ)類食物以提高患者的免疫力與耐受。

1.2.4 給藥護(hù)理指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用用抗結(jié)核藥物，每日飲水量應(yīng)保持在2000 mL以上，以保持腎功能，指導(dǎo)時(shí)要注意傾聽患者的需求，耐心向患者解釋用藥的方法及注意事項(xiàng)，以提高患者的依從性。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素治療的患者要嚴(yán)格控制用藥的劑量與療程，如果患者病情有所改善應(yīng)逐漸減少藥量，切忌突然停藥造成病情反復(fù)發(fā)作；對(duì)于使用甘露醇的患者要嚴(yán)格控制給藥時(shí)間，給藥時(shí)間不得超過30 min。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估采用Watedow scale評(píng)估表進(jìn)行，理論得分范圍0～20分，得分越大說明壓瘡危險(xiǎn)性越高：①≤10分：輕度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②11～15分：中度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③16～20分：高度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；④＞20分：重度壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.3.2 管理護(hù)理評(píng)估對(duì)比兩組患者在護(hù)理過程中出現(xiàn)敷料松脫，欠標(biāo)識(shí)，管道移位，管道處理不當(dāng)及記錄不全面的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件針對(duì)所得資料進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為兩組之間所存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡護(hù)理

護(hù)理后觀察組Waterlow scale評(píng)分＜10分13例，10～15分9例，15～20分16例，＞20分12例，較入院時(shí)有明顯改善，住院期間只發(fā)生Ⅰ度壓瘡2例，護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 護(hù)理前后兩組壓瘡護(hù)理情況對(duì)比[n（%）]

2.2 管道護(hù)理

住院期間觀察組出現(xiàn)敷料松脫2例（4%），標(biāo)識(shí)不完整2例（4%），管道移位1例（2%），管道處理不當(dāng)1例（2%），記錄不全面1例（2%），各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

3 討論

結(jié)腦患者在臨床中的發(fā)病率較高，病情變化快、死亡率高，而且多伴有昏迷，因此需要在體內(nèi)留置各種管道，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高。管道護(hù)理作為結(jié)腦患者昏迷其臨床護(hù)理工作的核心內(nèi)容一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的課題。我院從臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中逐步摸索出系統(tǒng)、有效的管理措施，提高管道護(hù)理質(zhì)量，為改善患者預(yù)后有重要作用。

在一項(xiàng)涉及1099例結(jié)腦患者的臨床研究中，對(duì)照組（752例）

中共發(fā)生護(hù)理不良事件75人次（9.9%），觀察組（1802例）通過對(duì)患者給予細(xì)節(jié)管理，只發(fā)生護(hù)理不良事件94人次（5.2%），觀察組的護(hù)理效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組。本組研究中，護(hù)理后觀察組Waterlow scale評(píng)分＞20分12例，較入院時(shí)有明顯改善，住院期間只發(fā)生Ⅰ度壓瘡2例，護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯；住院期間觀察組出現(xiàn)敷料松脫2例，標(biāo)識(shí)不完整2例，管道移位1例，管道處理不當(dāng)1例，記錄不全面1例，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]相符。

通過本組研究，可以發(fā)現(xiàn)在管道護(hù)理中，通過對(duì)管道進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)，可以迅速識(shí)別患者留置的管道類型，并對(duì)相關(guān)信息有整體的掌握，簡(jiǎn)化交接流程，提高護(hù)理效率；制作置管護(hù)理表的應(yīng)用加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)患者病情的全面評(píng)估與記錄能力，采用三級(jí)管理模式[10]可以提高護(hù)理人員對(duì)管道護(hù)理工作的重視程度，有利于明確護(hù)理重點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理人員的積極性。另外，在患者與家屬中開展關(guān)于管道護(hù)理的健康教育工作，可以提高患者的依從性，減少意外事故的發(fā)生，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。本組研究中所涉及的病例數(shù)量相對(duì)較少，而且觀察時(shí)間較短，缺乏較強(qiáng)的說服性，我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中將不斷發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)一步完善細(xì)節(jié)管理流程，使其與護(hù)理工作有機(jī)結(jié)合在一起。

綜上所述，在結(jié)核性腦膜炎患者住院期間，通過開展壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理等細(xì)節(jié)管理，可以降低壓瘡與管道不良事件的發(fā)生，有利于提高患者的生活質(zhì)量，保證護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床中推廣。

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R473.5

A

1672-5654（2014）10（a）-0086-03

2014-08-07）

張利平（1963-），女，本科，山東菏澤，主管護(hù)師，研究方向：傳染病護(hù)理。