陸泳宇 朱頌華 虞聰

海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇海門226100

腦疝復(fù)位天幕切開與常規(guī)手術(shù)治療重型腦外傷腦疝的臨床對照研究

陸泳宇 朱頌華 虞聰

海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇海門226100

目的探究重型腦外傷腦疝患者采用常規(guī)手術(shù)治療與腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療的臨床效果。方法入選我院重型腦外傷腦疝患者110例，按照治療方式的不同分為治療組和對照組，每組55例。對照組患者給予常規(guī)的手術(shù)治療，治療組患者給予腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療；觀察兩組患者手術(shù)治療后的臨床效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者治療后病情均有改善，但治療組患者的存活率60.0%顯著高于對照組的21.8%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患者治療后，治療組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論重癥腦外傷腦疝患者采用腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療，有效的提高了患者術(shù)后的存活率，減少了患者術(shù)后的并發(fā)癥情況，安全有效，效果顯著，值得臨床推廣。

腦外傷腦疝；腦疝復(fù)位；常規(guī)手術(shù)；臨床療效

腦疝是臨床患者顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥之一，死亡率較高，嚴(yán)重危及了患者的健康與生命。臨床治療腦疝采用的是傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)，此種手術(shù)療效差，術(shù)后患者的存活率低[1]。因此，探究最佳的手術(shù)治療具有重要的臨床意義。我院針對重型腦外傷腦疝患者，采用腦疝復(fù)位天幕切開治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月—2014年1月收治重型腦外傷腦疝患者110例，其中男性58例，女性52例，年齡（17～75）歲，平均年齡（48.5±5.4）歲；致傷的原因：車禍傷患者68例，墜落傷患者30例，打擊傷患者12例；按照治療方式的不同分為對照組和治療組；對照組患者55例，男性29例，女性26例，年齡（20～73）歲，車禍傷患者34例，墜落傷患者15例，打擊傷患者6例；治療組患者55例，男性29例，女性26例，年齡（17～75）歲，車禍傷患者34例，墜落傷患者15例，打擊傷患者6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國家醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)臨床腦CT、腦電圖、頭顱X線等相關(guān)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為腦疝。排除患者其他重要器官疾病史；排除患者藥物過敏史；兩組患者的年齡、性別、致傷原因等一般情況大體一致（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法

前提：兩組患者均給予常規(guī)的檢查手段：如腦CT、腦電圖、頭顱CT等檢查，麻醉方式均為全身麻醉，麻醉后行顱內(nèi)腫側(cè)頂、額、顳處大骨瓣的開顱。對照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)去骨瓣開顱治療，開顱減壓后，將碎裂的腦組織與血腫清除干凈，后減張縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。治療組患者實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開治療，在對照組的基礎(chǔ)上將碎裂的腦組織與血腫清除干凈后，使用冷光源的輔助緩慢的將顳底組織抬起，露出天幕的裂孔，采用小棉片保護(hù)患者的腦干組織，選取低電流的電凝切開天幕處，距裂孔緣1.5 cm處沿裂孔緣的方向用尖刀切開，后使用電凝徹底止血。在手術(shù)的過程中，盡量的避免損傷到L氏靜脈；一般先燒灼阻斷顳極橋靜脈，若患者出現(xiàn)急性的腦膨出，應(yīng)及時(shí)的快速切除部分顳底組織，然后在露出天幕裂孔；若行雙側(cè)的去骨瓣開顱，需切開患者瞳孔先散大側(cè)的天幕裂孔。兩組患者術(shù)后均采用電話及上門調(diào)查等方式隨訪1年。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GOS的評估方法評定兩組患者的臨床療效，分為死亡、重殘（長期昏迷）、中殘（恢復(fù)良好）總有效率=（重殘+中殘）×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

采用SPSS 14.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的臨床療效情況比較

兩組患者治療后病情均有改善，但治療組患者的存活率60.0%顯著高于對照組的21.8%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者治療后，治療組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

腦疝是臨床顱腦損傷患者中常見的并發(fā)癥，也是臨床上較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦疝是指腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙而產(chǎn)生的癥狀群，當(dāng)正常的顱腔內(nèi)有部分的腔位發(fā)生病變時(shí)，使分腔內(nèi)的壓力高于鄰近腔內(nèi)的壓力，從而腦組織發(fā)生移位，由高壓區(qū)移位到低壓區(qū)，使得部分的腦組織、血管及神經(jīng)受到擠壓[4-6]。腦疝主要是急劇的顱內(nèi)壓增高造成。臨床治療腦疝的原則是早期給予靜脈輸入降顱內(nèi)壓的藥物，然后根據(jù)患者的具體病情給予及時(shí)有效的手術(shù)治療，去除病因。大量研究發(fā)現(xiàn)，引起腦疝的常見病因有①外傷引起的顱內(nèi)血腫；②各種顱內(nèi)的腫瘤，特別是顱后窩腫瘤；③顱內(nèi)的寄生蟲疾病及其他的慢性肉芽腫；④顱內(nèi)的膿腫等；本次研究主要針對重型腦外傷引起的腦疝實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開治療，臨床傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)治療是清除顱內(nèi)血腫減壓，患者術(shù)后的臨床療效差，死亡率高，嚴(yán)重影響了患者的健康與生活，甚至危及了患者的生命[7-8]。腦疝復(fù)位天幕切開治療，有效的解除了患者的大腦后動(dòng)脈壓迫與嵌頓，減輕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了患者術(shù)后的存活率。傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)清除了顱內(nèi)的血腫后，部分患者的顱內(nèi)仍存在空腔問題，術(shù)后患者的瞳孔未見縮小，最終導(dǎo)致死亡；根據(jù)臨床腦疝的形成病理研究認(rèn)為[9-10]，存在上述問題的患者主要是由于術(shù)后的腦疝未復(fù)位，使腦干組織仍然持續(xù)的受到壓迫，最終因腦干功能的衰竭導(dǎo)致死亡。腦疝復(fù)位及天幕切開手術(shù)及時(shí)的避開了這一問題，通過抬高顳底組織，恢復(fù)嵌頓的顳葉，充分解除了天幕裂孔對腦干組織的壓迫。在臨床實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開治療時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)問題：①患者術(shù)前在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)需考慮到骨窗盡可能的暴露顱窩底，血腫被清除干凈后，需先阻斷顳極引流的靜脈，避免抬起顳底組織時(shí)由于拉斷力而引起出血，最后造成止血的困難，最終延誤了手術(shù)的最佳時(shí)間；②盡量避免損傷顳后L氏靜脈，術(shù)后若燒灼阻斷L靜脈，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，CT檢查時(shí)顯示為同側(cè)的顳后處出現(xiàn)水腫；③術(shù)中切開天幕的裂孔時(shí)，在冷光源的輔助下，用低電流的電凝燒灼需切開之處，再使用小尖刀切開1.5～2.0 cm，此時(shí)會(huì)有腦脊液流出，應(yīng)盡量的吸出腦脊液以便降低顱內(nèi)壓，術(shù)中需避免使用高電流電凝，防治由于熱量過高的傳導(dǎo)而灼傷腦干組織[11]。

臨床重型的腦損傷腦疝患者常常合并急性的腦腫脹，手術(shù)中若出現(xiàn)了急性的腦膨出則較為棘手，需在去骨瓣前就切除顳肌，使開骨窗夠大、下緣夠低，若在清除血腫時(shí)出現(xiàn)腦膨出，需盡快的切除一部分顳底腦組織，并且加強(qiáng)臨床脫水、換氣等控制顱內(nèi)壓力，一般在切開天幕裂孔后應(yīng)及時(shí)關(guān)顱。臨床防治腦外傷腦疝患者的并發(fā)癥也是降低患者病死率的關(guān)鍵因素，大腦后動(dòng)脈的梗死是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，容易引起大腦枕葉的廣泛水腫而加重患者的病情，術(shù)后需輔助使用脫氧核糖核酸、鈣離子拮抗劑及丹參等擴(kuò)血管的藥物治療。天幕裂孔切開術(shù)在病情允許時(shí)，可進(jìn)行早期反復(fù)多次、適量的腰穿，放出血性腦脊液，促進(jìn)腦脊液的廓清與循環(huán)，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的?；颊咝g(shù)后消化道的出血情況也較常規(guī)手術(shù)少；同時(shí)控制患者術(shù)后的肺部感染也對降低患者的病死率至關(guān)重要[12]。

本次研究針對重型腦外傷腦疝患者實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開治療，通過研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后病情均有改善，但治療組患者的存活率60.0%顯著高于對照組的21.8%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患者治療后，治療組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。綜上所述，重癥腦外傷腦疝患者采用腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)治療，有效的提高了患者術(shù)后的存活率，減少了患者術(shù)后的并發(fā)癥情況，安全有效，效果顯著，值得臨床推廣。

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The Clinical Study of Cerebral Hernia Reduction and Tentorium Cerebelli Hiatus Incision Compare with Conventional Operation in the Treatment of Severe Traumatic Brain Hernia

LU Yongyu ZHU Songhua YU Cong
Department of Neurosurgery，People’s Hospital of Haimen，Jiangsu 226100，China

ObjectiveTo study study of tentorium hernia reduction compare with conventional operation in the treatment of severe traumatic brain hernia.MethodsIn 110 cases of severe traumatic brain hernia in our hospital were divided into the treatment group and control group according to the treatment methods,each group of 55 cases.The control group were treated with conventional operation,the treatment group were given cerebral hernia reduction and tentorium cerebelli hiatus incision;The clinical effect and complications of the two groups after operation were observed.ResultsAfter the treatment,the survival rate of the treatment group 60%was significantly higher than that of control group 21.8%,complications of patients was significantly better than the control group,P＜0.05.ConclusionCerebral hernia reduction and tentorium cerebelli hiatus incision in treatment of severe traumatic brain hernia could improve the survival rate of patients,reduce the complications with safety.It is worthy of clinical promotion.

Traumatic Brain Hernia;Hernia Reset;Routine Operation;Clinical Effect

R651.12

A

1672-5654（2014）10（a）-0016-02

2014-07-28）

陸泳宇（1978-），男，漢族，江蘇省海門市，本科，主治醫(yī)師，研究方向：顱腦創(chuàng)傷。