朱 蓓，吳雪梅，馬潤玫，李紅瑜，羅 艷，侯曉梅

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

近年來瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤、兇險型前置胎盤、血管前置病例等妊娠合并癥逐年增加，致使產(chǎn)科醫(yī)療護理的風險更加凸顯倍增。產(chǎn)后出血一直以來也仍然是全世界也是我國孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡[1]。產(chǎn)后出血定義指胎兒娩出后24h內失血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時失血血量＞1 000 ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[2]。我國1/3孕產(chǎn)婦死亡仍因產(chǎn)后出血導致，在孕產(chǎn)婦死亡評審中，可避免死亡的孕產(chǎn)婦有一半是產(chǎn)后出血導致的[3]。無論產(chǎn)后出血定義如何，短時間內出血≥500ml都是一個重要的預警信號，產(chǎn)后護理監(jiān)護病人過程中，護士發(fā)現(xiàn)病情變化，應迅速查找出血原因，積極給予醫(yī)生護理配合進行救治，是是否能抓住救治時機的重要救治環(huán)節(jié)之一。

聯(lián)合國千年發(fā)展目標提出：到2015年，全球孕產(chǎn)婦死亡率要降低75%，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是可以預防的，因此，其所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[4]。產(chǎn)科護理安全是保證產(chǎn)科醫(yī)療安全和保證產(chǎn)科質量的基礎，無縫隙管理孕產(chǎn)婦是產(chǎn)科專業(yè)護理應履行的工作模式，堅持以PDCA模式進行產(chǎn)后出血護理管理是產(chǎn)科救治成功和保證產(chǎn)科質量的有效模式，對產(chǎn)科質量控制的重點環(huán)節(jié)有重要意義。

資料與方法 一、一般資料 以本科387例產(chǎn)后出血病例急救護理分析總結得出，無論是陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生的產(chǎn)后出血，其主要原為因子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，但這些因素不一定獨立存在或在產(chǎn)時突然發(fā)生，臨床病例中顯示在孕期、產(chǎn)前的、產(chǎn)程中、產(chǎn)后均存在與發(fā)生產(chǎn)后出血有相關因素。這些原因可同時并存、相互影響、互為因果[5]。從醫(yī)療、助產(chǎn)、護理、醫(yī)護配合等方面對救治成功的經(jīng)驗和不足的教訓進行評估分析，表明每個產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，要降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及提高救治產(chǎn)后出血的成功率，重點在于主動預防和積極救治的過程。

二、PDCA循環(huán)實施方法 1．計劃階段：在緊急救治產(chǎn)后出血的臨床護理過程中，找準問題。以PDCA循環(huán)明確產(chǎn)后出血護理需要完善的目標計劃。

⑴準確評估各產(chǎn)程出血量：國內教科書中描述我國PPH發(fā)生率為1.6%～6.4%[6,7]，而國外文獻報道世界PPH的發(fā)生率為10.8%，若采用客觀的出血量評估方法，則其發(fā)生率將達到14.2%[8]，可見，產(chǎn)后出血量的估計存在嚴重不足，傳統(tǒng)經(jīng)驗估計出血量遠低于實際產(chǎn)后出血量，從而導致臨床PPH診斷不及時、漏診、處理延遲，最終造成難治性產(chǎn)后出血[9]。規(guī)范收集血量的固定容器或測量血量的方法。目標為準確評估即第三產(chǎn)程陰道出血量；重視持續(xù)監(jiān)測第四產(chǎn)程至產(chǎn)后24h的出血量；動態(tài)監(jiān)測生命征；加強對產(chǎn)科護士的專業(yè)知識和技能培訓；對相關病例進行個案分析，總結分析經(jīng)驗教訓，持續(xù)改進學習。

⑵掌握產(chǎn)婦低血容量的臨床表現(xiàn)：忽略失血病人的臨床表現(xiàn)和體征、動態(tài)收集產(chǎn)后出血量，結果是錯過了最佳處理時機。進行相關病例個案分析，自主的加強護理安全責任意識，面對病人，訓練專科護士的護理臨床思維能力，?？谱o士應有清晰的臨床思路。目標為熟練掌握產(chǎn)科低血容量失血性休克監(jiān)測指標[10]，見附表。

⑶掌握出血搶救流程和護理規(guī)范：專業(yè)綜合能力在于，面對病人?？谱o士能快速識別是否存在非正常失血的臨床表現(xiàn)，完全掌握低血容量診斷標準并與臨床運用結合，在產(chǎn)后護理過程中識別是否存在隱性失血、初步快速識別陰道流血原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙四大原因中的某一原因，還是合并存在，團隊協(xié)作迅速啟動產(chǎn)后出血的救治流程：①生命征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，對患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、神志意識狀態(tài)、每1小時監(jiān)測小便量及顏色進行動態(tài)評估并關注患者主訴；②立即有效建立兩條以上大靜脈靜脈通路，采集血標本，補液、補血；③根據(jù)出血原因立即進行相應處理；密切關注宮縮、出血、出血量及主訴④患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關注保；⑤患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關注保暖；⑥保持呼吸道通暢，吸氧（必要時面罩吸氧） ⑦密切觀察復蘇情況，準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，按時間為點詳細記錄護理單；⑧保護病人隱私。加強患者及家屬心理指導，取得主動配合；⑨醫(yī)護緊密協(xié)作，進行的急救同時須充分協(xié)調多科室得到即時協(xié)助：輸血科、手術室、中心ICU，介入科、內科、外科、醫(yī)技科、藥劑科、檢驗科等。

2．執(zhí)行階段 ⑴強化全體護士責任意識堅持長期不間斷的對發(fā)生產(chǎn)后出血不同病例進行個案分析，從發(fā)生病情變化到病情發(fā)展至病情轉歸的逐步臨床表現(xiàn)，分析護理醫(yī)療的逐步環(huán)節(jié)至救治轉歸的全過程，梳理每個護理環(huán)節(jié)，進行經(jīng)驗分享和總結每例病案中的成功與不足。

⑵定期循環(huán)地對護士進行?？坡窂?、?？茡尵攘鞒毯妥o理規(guī)范的培訓和強化學習，結合實際病例的分析總結。護士責任心有明顯提升，從護士在執(zhí)行護理工作過程中分析可見，護士已從主觀思想意識中明白執(zhí)行專科路徑、?？茡尵攘鞒毯妥o理規(guī)范等，在臨床工作中的重要意義。

⑶準確評估即第三產(chǎn)程陰道出血量。接生包內接血容器準確并讓接生者使用方便，以保證準確評估胎盤娩出后出血量，有利于產(chǎn)后的護理觀察得到準確的信息。

⑷第四產(chǎn)程起使用特定產(chǎn)墊，更換后保留帶血產(chǎn)墊，按照稱重法：將使用前產(chǎn)墊和使用后產(chǎn)墊的重量之差除1.05得出陰道流血量（ml）；定時準確評估失血情況。

⑸規(guī)范動態(tài)監(jiān)測：心率、血壓、子宮底高度、呼吸、尿量、凝血、血紅蛋白、血細胞比容、精神狀況、動態(tài)監(jiān)測血色素血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb） 及紅細胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，每5～10min對低血容量休克的診斷動態(tài)判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。

⑹關注產(chǎn)后出血的液體支持的護理,關注產(chǎn)后出血控制后的加強治療和護理。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。多為顯性，也有隱性出血者。

附表 失血性休克病情監(jiān)測指標

3．檢查階段 產(chǎn)后出血急救中和控制后的各項觀察雖然瑣碎，但每個環(huán)節(jié)都很重要，由于發(fā)現(xiàn)異常征象，在有效的時間給予恰當?shù)奶幚恚唐趦却蟪鲅?，可迅速出現(xiàn)休克。尤其在休克早期，由于機體內的代償機制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內，但嚴密監(jiān)測，動態(tài)評估可早期識別風險因素，而進行早期積極救治。臨床中存在當失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，而失去了最佳救治時機，且不易糾正，延誤搶救時機，造成巨大的經(jīng)濟、社會和家庭負擔，甚至丟失生命。因此，產(chǎn)科的各項護理護理管理細節(jié)不容疏忽。護理查房的參與；定期考察產(chǎn)科危急重癥搶救流程；排班模式中每一組成都必須配備有不同資歷護士合作；每日晨間總結前24h內的相關病例，從不同的角度提出問題、解決問題、強化產(chǎn)后出血失血、休克等方面的知識技能并熟練掌握，是促進達到PDCA計劃目標重要部分。

4．總結階段 通過全科醫(yī)護病案討論，組織參加科室業(yè)務，不斷更新知識，總結經(jīng)驗教訓，找出在執(zhí)行產(chǎn)后出血救治流程的缺陷，持續(xù)改進。在實施過程中總結上階段的不足，將待改進的措施列入下一個PDCA循環(huán)的新計劃中，使臨床護士護理產(chǎn)后出血病人更有效。PDCA循環(huán)管理在護理產(chǎn)后出血過程中，主動發(fā)現(xiàn)急救、治療和護理工作中存在問題，持續(xù)改進不斷促進醫(yī)護有效的管理好產(chǎn)后出血患者，使我科在過去的15年無一例因產(chǎn)后出血而導致孕產(chǎn)婦不良結局。

總之，產(chǎn)后出血救治過程和時機是救治轉歸的前提，長期持續(xù)改進?？婆R床護理路徑，是保證專科醫(yī)療安全、促進母嬰健康的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)科護理與醫(yī)療有效配合的過程中運用PDCA循環(huán)進行產(chǎn)后出血的持續(xù)管理是保證孕產(chǎn)婦生命健康必不可少的重要環(huán)節(jié)。

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